肺炎，肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、真菌、非典型病原体等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。肺炎典型症状包括发烧、咳嗽及呼吸困难等；症状可能由轻微到严重不一。病毒性肺炎可通过空气传播。

病因

1.革兰阴性杆菌感染

较多见，多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。

2.呼吸道条件致病菌感染

老年人由于机体抵抗力降低，口咽部常存有真菌、厌氧菌等可引起肺炎。

3.混合感染

老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌、病毒、真菌、需氧菌、厌氧菌等。

4.耐药菌增多

由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。

临床表现

症状

早期症状

为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。

晚期症状

可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

相关症状

发烧、咳嗽、咳痰、湿啰音、小儿咳嗽、痰鸣音、小支气管粘膜水肿、新生儿气促、鼻翼扇动、喘息、呼吸困难、肺部啰音

1、寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。

2、咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。

3、胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。

4、呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。

5、其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。

体征

可出现脉速、呼吸急促，肺部听诊可闻及湿性啰音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音等。

检查

1.血液检查

血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白增高、血沉加快等。

2.动脉血气分析

可出现动脉氧分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良，二氧化碳分压升高。

3.胸部X线片

呈支气管肺炎影像学表现。

4.水、电解质

老年肺炎易发生水、电解质紊乱及酸中毒。

5.痰培养

痰液标本尽可能在应用抗生素前采集。直接涂片，光镜下观察细胞数量，每低倍视野鳞状上皮细胞25个，或鳞状上皮细胞/白细胞<1：2.5，可作为“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，应重复痰培养。连续二次分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，可认为是致病菌。

6.血和胸腔积液培养

血和胸腔积液培养是肺炎病原学诊断的方法。血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。由于血或胸腔积液标本的采集均经过皮肤，故需排除操作过程中皮肤细菌的污染。明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。

7.CT

对于经X线胸片检查不能确诊的患者，可进行CT、MRI检查，以明确诊断。

诊断

依据病史及临床表现、体征，结合血常规检查及胸部X线检查有助诊断，痰培养连续2次分离出相同病原菌可确诊。

诊断标准

确定肺炎诊断首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。

1、肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。

2、肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。

3、急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。

4、肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。

5、非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。

治疗

应根据病菌种类及药敏结果选择用药。如有缺氧等症状给予吸氧和对症处理。防治并发症。加强老年患者的护理工作，饮食宜清淡，易消化。

一般治疗

1、抗病原菌治疗，又称“治本”，这是最重要的，特别要注意的是正确合理使用抗生素。

2、全身支持疗法：包括充足的热量、营养、蛋白的摄入，维持体内水电解质的平衡。

3、治疗原发疾病及提高免疫力：如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎，应积极控制原发病。

4、如果导致肺炎的病原体是从原发灶经血流循环入侵至肺引起的，应及时消除及治疗原发病灶。

5、 如肺炎有合并症时，如休克、脓胸时，应预积极治疗。⑹对症治疗：充分休息、吸氧、排痰、退热等。

中药治疗

1.肺炎中药方-风热犯肺

【肺炎症状】咳嗽，痰盛，发烧，气喘鼻煽，无汗，舌苔薄白，脉浮数。

【肺炎治法】清热解毒，辛凉透表

【肺炎方药】麻黄3克，杏仁9克，甘草6克，生石膏12克，银花6克，连翘9克，桔梗6克，芥穗12克，鲜芦根30克

【用法】水煎服。

【肺炎按语】此属风温犯肺之证，故治以辛凉宣透达邪为主，佐以清热解毒，治以麻杏石干甘汤与银翘散化裁获效，可谓平淡神奇。

2.肺炎中药方-邪热内结

【肺炎症状】恶寒发热，咳嗽胸痛，无汗，恶心呕吐，腹痛便结，舌红苔黄腻，脉滑数。

【肺炎治法】宣肺通俯，清泻热结

【肺炎方药】生石膏45克，瓜蒌30克，大黄5克，杏仁10克，知母15克，苍术10克，赤芍15克，柴胡10克，前胡10克，芦根30克

【用法】水煎服。

【肺炎按语】温热之邪犯扰于肺，传于大肠，表里同病，故治以宣肺通俯、清泻热结之法。方用前胡、杏仁宣开肺气，生石膏、知母、瓜蒌、芦根清除里热，更用生大黄通泻腑气，釜底抽薪，以解上焦肺金之热雍，又配苍术运脾祛湿，以和胃气，柴胡疏肝清热，以舒中土，赤芍活血，以防凉寒过用有碍血行而使邪难解除。妙在大剂量使用生石膏，而稍佐以小量生大黄。配合主方，颇中病机。

3.肺炎中药方-肺胃郁热

【肺炎症状】身热有汗不解，咳嗽痰内见红，舌苔薄腻而黄，脉濡滑数。

【肺炎治法】清宣肺胃而化痰热

【肺炎方药】嫩前胡4.5克，清水豆卷12克，水炙桑叶9克，金银花9克，连翘壳9克，光杏仁9克，象贝粉4.5克，黑山栀9克，生甘草3克

【用法】水煎服。

【肺炎按语】风温，身热有汗不解，无形寒头痛之象，病邪由表入里，尚在卫、气之间。叶香岩谓“在卫汗之可也，到气才可清气”，故治以栀子豉汤法清气透卫。以其身热汗出，表卫已虚，故透卫仅取桑叶、豆卷等微幸微甘之品，勿令重虚其表，庶免汗多亡阳;以其已具脉数、苔黄之侯，尚无烦躁、口渴等症，里热未炽，故清气只用银花、连翘、山栀等轻清之品，使药力不犯中下二焦，勿令药过病所;以其“未传心包，邪尚在肺”，故以前胡、杏仁、象贝粉等宣肺化痰。

4.肺炎中药方-痰热雍肺，木火侮金

【肺炎症状】壮热不退，恶寒，午后更甚，咳嗽急促，痰稠量少，胸胁窜痛，咳嗽尤甚，口干苦，不饮食，小便黄涩，大便干燥，舌红苔黄白较厚，舌根腻，脉细数。

【肺炎治法】清肺豁痰，平肝降火

【肺炎方药】龙胆草，草栀子，木通，泽泻，生地白花蛇，舌草，黄苓，法半夏，栝萎仁(无药量记载)

【用法】水煎服。

【肺炎按语】由于肝气郁结，气郁化火，木火刑金，肺金失肃，因而咳嗽阵作;肝胆火旺则口苦;肝气太过，故胸胁窜痛，性急易怒。方用龙胆泻肝汤清肝泻火，加小陷胸汤清热化痰开胸。

预防

①平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，体虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防发生外感。

②戒除吸烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。

③加强体育锻炼，增强体质。

④进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，交食物呛吸入肺。

日常饮食

加强营养，提高免疫力，羊奶含有EGF上皮细胞生长因子，可帮助呼吸道和消化道的上皮黏膜细胞修复，提高人体对感染性疾病的抵抗力。参考文献：Burgel, P. R., & Nadel, J. A. (2008). Epidermal growth factor receptor-mediated innate immune responses and their roles in airway diseases. European Respiratory Journal, 32(4), 1068-1081.