三 常见心理障碍的认知模式：——Psy525.cn
(一)抑郁症的认知模式：
由贝克的抑郁认知理论及建立在该理论基础上发展起来的认知治疗(Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979)引起了广泛的研究。虽然有关抑郁的因果假设，没有得到足够的研究和证实，而有关抑郁的描述性特征则得到大量研究的支持。基於抑郁的描述性特征的认知三联症假设则是被研究得最多的一个。
贝克(1976)提出抑郁的个体表现出一个认知的三联症状(cognitive triad)，即对他们自己，对未来以及对世界的消极的观念。贝克认为认知三联症是所有抑郁的特征，无论是哪种临床亚型的抑郁(如内源性的或反应性的)都具有该三联症。实证研究的结果跟认知三联症假设高度一致，发现抑郁个体比非抑郁个体对他们自身，对未来以及世界的观念更为消极。
1.对自身的消极观念
抑郁病人比起不抑郁的精神科对照组病人具有更消极的自我概念。比起非抑郁的对照组，抑郁病人有更多的自我责备；较低的自信；自我描述的形容词中消极的比积极的更多；离理想自我的差距更大。抑郁者对自我的消极观念即使在抑郁的间歇期依旧存在。最近的研究提出抑郁个体可能具有一个自我责备的性格，面临生活中的应激事件时，这种倾向导致抑郁个体比对照组个体持有更多对自身的消极观念，对事件的应对也不如对照组有效。
2.对未来的消极观念
贝克(1979)将对自身未来的消极期待定义为绝望。在探究有关绝望的起源时，
贝克推测绝望的发生可能是由於激活了特定的认知图式，有关的认知图式一经激活，就能够影响个人对自我以及未来的信念。个体将自身的经历作系统性的消极解释，并认为未来充满艰难，挫折和失落。实证研究也发现，抑郁的个体比非抑郁的个体或抑郁恢复期的个体具有对未来的看法更消极。
早期的研究甚至认为绝望在抑郁症状群中非常典型，是抑郁症状群的重要特征。在二十世纪六十，七十年代发表的文章中，“绝望是抑郁症的核心或典型特征”这一观点成为不言而喻的前提被广泛地引证。与贝克持一致意见的还有布朗（Brown）， 斯里曼（Seligman）和霍仑等。譬如布朗等的社会心理学模型认为，丧失被泛化，延伸，导致绝望，绝望的泛化则导致了抑郁的核心症状，而绝望是否泛化则跟个体的自我价值体系有关。斯里曼等在抑郁症的习得性无助认知模式的修正工作中，也越来越强调了绝望在抑郁症中的作用。霍仑等也认为，抑郁病因学方面的核心是绝望而非无助，对未来的消极期待导致了大部分的抑郁症状。
在住院和门诊病人的实证研究还证实绝望是最终自杀的最佳预测指标。研究集中在对绝望与自杀的相关研究上。一些横截面研究发现即使在抑郁严重程度被控制时，绝望和自杀意向正性相关，而将绝望变量控制时，抑郁与自杀意向的相关消失。贝克的对门诊和住院病人的两个前瞻性研究中也支持上述的结论。贝克在对207例因自杀意念而住院者的随访研究中，90.9%后来自杀的人的贝克绝望量表得分不小于9分。贝克后来又对1958例门诊病人的随访研究中发现，在17名自杀死亡者中，16名的HS>=9分。贝克认为绝望长预示最终的自杀，而其的因素(如自卑，内疚等)则不能预测自杀。
但在成年酒精依赖者样本中，绝望并不是自杀的重要指标，在儿童及青少年样本中绝望与自杀行为的关系也尚不确定。例如：普菲德（Pffeffer）等(1988)发现在正常儿童中，绝望与自杀意念并不相关。科勒（Cole）等的研究发现，当抑郁被控制时，在高中男生中，绝望与自杀行为并不相关；在高中女生中有中等度相关。而阿斯诺（Asarnow） 和古特勒（Guthrie）(1989)发现在住院精神病儿童患者中，自杀意念与绝望不相关。海登（Helden）等(1989)提出绝望与自杀意念的关系可能有赖于样本的性质。
格林纳（Greene）等对“绝望是抑郁的典型特征”提出了质疑，同时对贝克抑郁理论的纯粹性与完备性进行了探讨，指出：
1).绝望并非为抑郁所必备。即并非所有的抑郁患者都具绝望，例如，贝克(1967)自己在50名抑郁患者的78%具有绝望，而其余22%则没有。
2).绝望亦可存在于其他精神疾病中。如绝望在慢性精神分裂症病人及慢性酒精中毒病人中也极为常见。
在格林纳对80例抑郁患者的研究中发现，高抑郁高绝望与高抑郁低绝望之比为3：1，也就是说该样本中大约四分之一的病人不具有绝望(BDI>20，BHS一书中，提出将“焦虑转到它的头上来”，就是强调了焦虑障碍中的常被忽视的认知或思维部分。
认知心理学家强调了在人类适应环境中的一个核心过程是人的认知，或信息加工。他们应用信息加工系统的语言，提出了焦虑症患者的一些认知特征：
1)选择性注意(selective attention)：患者的注意力集中在跟危险或威胁相关的主题上。患者过度警觉，不停地搜寻环境中会导致个人伤害的或灾难即临的迹象，完全忽视环境中安全的信息。
2)高估可能性(probability overestimation): 对负性事件发生的可能性作过高的估计(实际上发生的可能性很小)。譬如，害怕失去工作的员工，哪怕他有很好的工作业绩，过高的估计失业的可能性。
3)灾难性思考(catastrophic thinking): 将事情“灾难化”。倾向于对环境中中性信息作灾难性的解释，沉浸在对情境的最坏的结局上，夸大后果的严重性，将事情看作是“不能忍受”，“无法管理的”，无法成功应对的。急性焦虑发作时，患者会担心内部躯体方面的灾难(如：心脏病发作)，或精神问题(如：要发疯了)以及社会性的灾难(如：在公众面前丢脸)。
由於患者的注意力集中在跟危险有关的主题上，注意力很难转移到别的事情上(譬如需要复习的功课上)，即使注意力转移成功，也很难长时间地维持，又会回到对危险相关的主题上，从而影响做事情(如复习功课)的效率。导致患者频繁的失败经历。构成一个不愉快情感反馈(焦虑)，不愉快操作反馈(如答不出考题)与不愉快的观众反馈(老师评分不及格)的恶性循环。
焦虑障碍是最常见的精神障碍。在DSM-IV中，焦虑障碍分成惊恐发作(有或没有广场恐怖)，没有惊恐发作史的广场恐怖，特殊恐怖，社交恐怖，强迫症，创伤后应激障碍，急性应激障碍，一般焦虑障碍，由医学情况导致的焦虑，以及其他未确定焦虑等几类。各类焦虑中对危险/威胁的过度的思虑会具有不同的表现，譬如社交恐怖的患者通常认为自己不能被人接受，他人通常是挑剔的。惊恐障碍患者则对躯体感受作灾难性的解释(心跳加快即意味着要心脏病发作)。在美国，对焦虑障碍的心理治疗中，认知行为治疗被证明是最有效的治疗。一些有影响的研究和治疗中心，譬如波士顿大学的CARD(Center for Anxiety-related Disorders跟焦虑相关的治疗中心)，在治疗和研究各类焦虑症的过程中，制定出诸如惊恐障碍和广场恐怖症的认知行为治疗手册，成为该焦虑症的标准治疗，在美国普遍通用。
(三)人格障碍的认知模式：
二十世纪六十年代，受阿德勒，霍妮，萨利文，弗冉克尔等人的“自我分析”的启发，埃利斯和贝克开始从认知的角度来理解人格障碍。埃利斯和贝克早期的认知治疗在很多方面类似于“领悟疗法”，他们应用内省等技术而试图改变病人外显的“人格”。他们同时也是最早在人格障的治疗中应用行为治疗的技术。他们强调了认知和行为技术在症状层面和图式层面的作用。认知治疗理论家和精神分析师都认为在人格障碍的治疗中，对核心问题的识别和修正有助于治疗。但两个学派对什么是核心结构存在分歧。精神分析学派认为核心结构存在于无意识中，病人无法触及；而认知学派认为，核心结构大部分存在于意识范畴。
认知理论认为认知图式具有一些结构性性质，譬如认知的广度(是否狭窄，不连续或广泛)，灵活或僵化(修正它们的可能性)，密度(在认知中相对显著性)，以及价值(在某时刻里它们所具有的能量水平)，而人格障碍的认知特征则是认知图式转向狭隘，僵化，显著和过高价值。
焦虑障碍，抑郁障碍等是在特定的图式被激活的情况下，个体表现出症状群。而人格障碍患者的图式则是个体信息加工中的一个持续性的过程。譬如，在依赖性人格障碍中，“我需要帮助”这样一个图式，一旦出现困难任何时候都会被激活；而抑郁的个体，只有在抑郁状态下图式才被激活。所以对人格障碍，图式是平时信息加工的一个普通的过程。
表1 一些传统人格障碍的信念/态度以及策略(Beck, 1990)
人格障碍 基本信念/态度 策略(外显行为)
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依赖性 我很无助 依附
回避性 我可能被伤害 回避
偏执性 人是可能的敌人 小心
自恋性 我很特殊 自我夸大
演绎性 我要引人注目 戏剧化
强迫性 出差错很糟糕；我不能出错 完美
反社会性 人是可以被捕获的 攻击
类分裂 我需要足够的空间 孤立
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谢余芳
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