第 1402 期
作者 / 谭新华教授治疗男科疾病临床经验举隅
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
谭新华，湖南中医药大学第一附属医院主任医师，教授，湖南省名中医，国家首批、第三批中医药学术经验继承人指导老师，享受国家特殊政府津贴。擅长诊治各种外科疾病，尤其对男科疾病的中医药诊治有较深研究和造诣。本文就谭老对部分男科常见病的认识和治疗经验介绍如下。
1 慢性前列腺炎
冯某，男，25岁，长沙某部队军人。初诊日期：2011年10月13日。患慢性前列腺炎半年。现症见：精神较差，腰骶痛，夜尿频，尿急，尿不净，梦遗，头晕乏力，性抑郁而时叹息，郁冒，胁腹胀，干呕，食少，便溏，或腹泻与便秘交替。舌淡红，苔薄白，脉弦细。外院查前列腺液常规 WBC：2～4 个／HP，LP：（+）／HP。诊为精浊，辨证为肝郁脾虚。治以疏肝解郁、补肾健脾。处方：柴胡10 g，当归10 g，黄芪15 g，党参 10 g，茯苓 10 g，法半夏 10 g，陈皮 10 g，藿香10 g，熟地黄 15 g，山茱萸 10g，金樱子 30 g，芡实20 g，杜仲 20 g，桑寄生 15 g，乌药 10 g，小茴香5 g，甘草 5 g。7 剂。
二诊：2011年10月28日。服药后感觉好，干呕减，梦遗止，但药停后前症又出现，且易兴阳，耻骨区及胁部发胀，有时腰胀。舌苔薄黄，脉稍弦。患者肝郁稍舒（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发），肾气稍复，肾阴虚之火似有上腾之势，以柴胡疏肝散治之，并宜加知母、黄柏、玄参以制浮游之肾火。处方：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳 10 g，香附10 g，藿香10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，知母 10 g，黄柏 10 g，玄参 10 g，杜仲 15 g，桑寄生15 g，甘草5 g。10剂。
三诊：2011年11月25日。诉前症服药后明显好转，但近日因性生活频繁又反复出现腰痛，尿频急，小腹胀，时有睾丸痛，反胃，大便可，舌苔薄黄，脉弦。查前列腺液常规 WBC：（+）／HP，LP:稀少。患者久病未愈又房劳伤肾，湿热内侵，急则治标，仿八正以兼清利。方用八正散加减。处方：萹蓄15 g，瞿麦 15 g，黑栀子 10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，陈皮10 g，藿香10 g，杜仲10 g，荔枝核15 g，虎杖15 g，甘草 5 g。10 剂。
四诊：2011年12月10日。患者精神可，尿频、尿急症状基本消除，干呕症状除。遂予逍遥丸与六味地黄丸各2瓶，嘱交替服用，早服逍遥丸，晚服六味地黄丸。随访3个月，患者无不适。
按：慢性前列腺炎中医学称之为“精浊”，多为本虚标实，本虚与肾虚有关，然不止于肾。本例其病本脾肾虚而标乃肝气不舒，气郁化热，湿热下注，痰湿阻滞于前阴是其基本病机。首先，前阴是足厥阴肝经循行所经之处，《灵枢·经脉》篇说：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵少腹”。肝气不舒，病必循经而发；另外，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肝主筋，而前阴为宗筋之所聚，《灵枢》中又说：“筋者聚于阴器”。故宗筋病多责之于肝；再者，肝主疏泄，调畅气机，肝气不舒，而影响脾之运化功能，一方面导致气郁化热，另一方面又致气滞湿停，湿热聚于下焦；四是虽肾主二阴，司二便，但功能表现以闭藏为主，而阴窍之开合，精溺之所出，又依赖于肝主疏泄的调节。疏泄正常，则精溺以时出，反之，则可出现遗精、阳痿、早泄、尿出白浊、小便淋沥不尽等症，故选柴胡疏肝散达郁并以滋肾健脾为主，随症加减治之乃收良效。
2 遗精
周某，男，24岁，邵东人，学生。初诊日期：2011年3月2日。近半年来频繁遗精，每周3次左右。患者诉有慢性前列腺炎病史，久治不愈。现症见：遗精频繁，尿不净，易神疲乏力，记忆力下降，寐欠安，梦多，饮食可。舌质偏红，苔薄白，脉细弱。查前列腺液常规 WBC：（+）／HP， LP：（+）／HP。诊断为遗精，辨证为脾虚气弱，肾虚不固。治以补肾健脾，固精止遗。方选四君子汤合金锁固精丸。处方：黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，金樱子20 g，芡实15 g，丹参10 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，沙苑子10 g，莲子心 6 g，金钱草 15 g，甘草 5 g。15剂。
二诊：2011年3月18日。诉前症好转，感觉精神较好，尿频次数较前减少，仍每周遗精1次，夜梦多，舌质红，脉沉细。上方加二至丸再进10剂。
三诊：2011年4月15日。服上药后未再发生遗精，尿后余沥除，尿稍频，舌淡红，脉沉细。仍以四君子汤合金锁固精丸加减10剂以巩固疗效。随访3个月，患者未再频繁遗精。
按：谭老认为，男性疾病患者虽多为青、中年男子，体质一般较好，但也有体质偏向抑郁，或有兼夹慢性病，故在辨证时需注意患者体质的寒热虚实，注意个体的差异，临床辨证必须抓住虚、实两大纲，毋犯虚“虚”，实“实”之戒。脾为后天之本，为中土，贯五脏而通六腑。张潞云：“病久不愈，惟有补脾益肾两途”。本例久患梦遗致脾肾俱虚。脾虚无以下滋肾精，以致肾阴亏虚，久之而心肾不交，阴虚相火妄动。谭老遵循前人古训，认为遗精已久（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发），其气必虚，“若脉证俱虚，便宜兼补”，治疗既要益气补脾以实脾土，又需交通心肾而坚阴固精，“虚则进补”，这是谭老选方用药的原则，因此在治疗过程中始终兼顾这一因素。在治疗后期，患者主要以肾虚失于固摄的症状为突出表现，故终以金锁固精丸、缩泉丸，并佐以远志、丹参、夜交藤以安心神，而收全功。此即久病不愈当补脾固肾之谓。
3 前列腺增生症
谭某，男，73岁，衡阳人。初诊日期：2011年1月19日。尿等待、尿分叉、尿频、尿后余沥多年。近年来又现夜尿频多，每晚5次左右，滴沥不畅，须用力努挣才能滴滴而下，且尿时伴灼痛感，（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）白天症状稍有缓解。直肠指检示：前列腺约鸡蛋大小，质较硬，中央沟变浅。B超示：前列腺大小53 mm×38 mm×31 mm。舌质红而少津，有碎纹，苔薄白，脉沉弦。诊断为癃闭，辨证为肾虚血瘀。治以滋阴清热，祛瘀通关。自拟尿癃康方加减。处方：知母15 g，黄柏10 g，熟地黄 20 g，山茱萸 10 g，淮山 10 g，穿山甲（先煎）6 g，益母草 12 g，金钱草 15 g，蒲黄 10 g，五灵脂 10 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，肉桂粉 3 g，地龙10 g，牛膝 10 g，丹参 10 g。7 剂。
二诊：2011年5月6日。诉服药后尿频、尿痛症状有所改善，夜尿次数少于5次。效不更方，前方去蒲黄、五灵脂，继服15剂后患者尿频次数明显减少，每次尿量增加，较前通畅，嘱患者继服六味地黄丸3月，以巩固疗效。
按：谭老认为前列腺增生症的病因主要为肾元亏虚，病机首当责之于肾虚血瘀，老年人肾气衰，阴阳失调，气血易于郁滞，肾虚则致膀胱气化不利，水道不畅。治疗大法有清利、疏导、扶正、祛瘀等，临床选方遣药必须针对病因病机，同时结合本病特点，须做到补虚兼祛邪，祛邪毋忘安正；清利湿热不可一味苦寒，要注意通阳护阴，疏导瘀滞毋忘益气，扶正补虚并宜泄浊。据此谭老提出治疗本病以补肾祛瘀、通关利水为大法。方选知柏地黄丸以滋阴降火，去掉原方丹皮、泽泻、茯苓“三泻”之药，加益母草、金钱草清热利尿通淋，对症治疗；再用穿山甲、地龙、丹参、五灵脂、蒲黄、桃仁、牛膝活血化瘀，通关消癥以止痛；更加肉桂性甘而温，一则寓在补肝肾滋阴之品中，温阳暖肾，微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之意；二则暖水脏温阳化气利水以遵《内经》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”之旨。诸药合用，共奏滋肾养阴、化气利水、祛瘀消癥之效。针对老年人肾虚所致前列腺肥大，可谓标本兼顾，久服可收良效。
4 弱精症
李某，男，32岁，长沙人。初诊日期：2011年7月4日。结婚三年未育。诉在其他医院查精子质量下降，其妻妇科检查正常。性生活尚可，但感力不从心，常感腰骶酸胀不适，怕冷，喝水后即感尿频，夜尿3次左右。检查外生殖器无异常。查精液常规示：精液量较少，质稀薄，色淡白，其中a级精子为11%，b级精子为19%，a+b为30%。脉细弱，舌淡红。诊断为精冷不育。辨证为肾虚精亏。治以补益肾气。方药：赞育丹加减。处方：熟地黄15 g，党参10 g，黄芪15 g，白术15 g，当归10 g，枸杞子12 g，仙茅10 g，巴戟肉 10 g，补骨脂 10 g，山茱萸 10 g，淫羊藿 15 g，肉苁蓉 10 g，韭菜子 10 g，肉桂 5 g，川花椒5 g。20剂。并嘱加强锻炼。
二诊：2011年8月19日。诉服药后感觉较舒服，性功能明显增强，腰骶胀痛消除，原方续进20剂。嘱下次来院复查前禁欲5 d。
三诊：2011年10月10日。复查精液常规，各项指标均正常，a级精子为22%，b级精子为35.5%，并告知患者已可以生育。
按：谭老认为不育患者辨证除先天不足外，首需辨明肾阴阳之不足。房劳过度，频繁施泄，损伤肾气，耗伤肾精，而成少精之证，是谓肾阴亏损；禀赋不足，肾气虚弱（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发），命门火衰，精冷而薄，以致精宫虚寒而成死精证，是谓肾阳不足。该案患者畏寒怕冷，尿频尿急，小便清长，体倦乏力，结合舌脉，属肾阳不足，命门火衰，虚寒不育。《脉经》云：“男子脉浮弱涩，为无子，精气清冷”。“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，赞育丹大队补阳之品中，又以熟地黄、当归、枸杞子补阴益精;精的化生依赖于气，加黄芪、党参合方中白术健脾益气，使运化之精微能补充肾精。阴、阳、气兼顾之余，但又主次分明。生精方当首推五子衍宗，然临证仍需仔细辨证，辨明阴阳，不可盲目套方。
