在服刑的犯罪分子要是身患重大疾病危及生命需要到监狱以外的地方治疗的话，此时需要先向监狱管理部门提交一份申请，也就是保外就医的申请。不过很多人都不太了解该如何写保外就医申请书，律图小编提供相关范文一份，帮你了解相关知识。
保外就医申请书范文
申请人：李X生，男，汉族，现年71岁，XX县人，住XX，农民。
申请人：杨X四，女，汉族，现年69岁，XX县人，住XX，农民。
被申请人：李X红，男，汉族，现年37岁，XX县人，住XX，农民。因犯故意伤害罪被投入XX监狱第XX监区服刑。
申请事项：
请求监狱管理局暨XX监狱给以批准对被申请人李X红予以保外就医。
事实与理由：
一、李X红犯罪基本情况：
2010年农历9月初九日，李X红与妻子冯X莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李X红在吓唬其妻冯X莲不要任性的过程中，因镰刀划伤冯X莲，导致抢救无效死亡，案发后李X红便投案自首，此案经被XX市中级人民法院审理，判处李X红有期徒刑四年，投入到XX监狱第XX监区服刑。
二、家庭基本情况：
李X红与妻子冯X莲工生育两个孩子，长子李X飞，现年13岁，上初中一年级，次子李X鹏，现年6岁，上小学一年级，
父亲李X生，男，汉族，现年71岁，母亲杨X四，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。
李X红被投入劳改后，两个孩子由年老的爷爷奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。
三、李X红生病情况：
李X红未犯罪前与妻子冯X莲借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房欠款，无钱医治，一直拖着，导致视力越来越差。
2010年农历9月初九日，李X红与妻子冯X莲帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李X红因犯故意伤害罪被投入XX监狱第XX监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。
综上所述，鉴于李X红家庭情况和本人病情，特向XX省监狱管理局暨XX监狱申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。
此致
敬礼!
申请人：李X生、杨X四
二〇XX年X月X日
《刑事诉讼法》第二百六十五条 对被判处有期徒刑或者拘役的罪犯，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：
(一)有严重疾病需要保外就医的;
(二)怀孕或者正在哺乳自己婴儿的妇女;
(三)生活不能自理，适用暂予监外执行不致危害社会的。
对被判处无期徒刑的罪犯，有前款第二项规定情形的，可以暂予监外执行。
对适用保外就医可能有社会危险性的罪犯，或者自伤自残的罪犯，不得保外就医。
对罪犯确有严重疾病，必须保外就医的，由省级人民政府指定的医院诊断并开具证明文件。
在交付执行前，暂予监外执行由交付执行的人民法院决定;在交付执行后，暂予监外执行由监狱或者看守所提出书面意见，报省级以上监狱管理机关或者设区的市一级以上公安机关批准。
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