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大额疾病医疗保险

概述

大额疾病医疗保险

大额疾病医疗保险是指职工生病住院而提供种一种医疗保险。该保险最初是地方性险种,目前各地各公司的条款基本上以中保人寿保险有限公司北京市分公司(原人保北京市分公司)的条款(1993年12月)为蓝本。

基本内容

以下是大额疾病医疗保险条款内容:

(l)保险对象:

凡本市城乡居民、三资企业、民办高科技企业的职工及个体商户,年龄至16至60周岁,经指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可投保。

投保方式可以分为个人投保和集体投保。若集体投保人数在10人以上,投保年龄可放宽至65周岁。

(2)保险责任:

①该保险属于高额保障保险保险人只对免赔额以上部分负给付保险金责任。个人投保绝对免赔额为1000元;集体投保绝对免赔额为500元。

②该保险对初次投保的被保险人,实行90天健康观察期限制。保险人自承保后第91天承担保险责任。保险期满前续保者,不再实行健康观察期。

保险责任具体范围包括:

保险期内,被保险人因疾病在指定医院就医时,其所支付的超过绝对免赔额的下列费用,保险人按合同规定给付保险金:

A、药费:公费医疗部门规定的报销药品;

B、治疗费:输血费、输氧费、处置费、手术费;

C、床位费:每天最高给付10元,每次住院最多给付天数40天;

D、检查费:每次门诊以300元为限,超过500元的单项检查,须事先告知保险人,否则不予承担。

(3)除外责任:

保险人因下列事项所支付的费用,保险人不负给付责任:

①健康观察期内被保险人患病;

②健康体检、疗养、康复治疗及分娩;

③购置移植器官、安置人工器官、购买轮椅、心脏起搏器、助听器及配镜;

④美容、矫形术及角膜屈光成形术;

⑤非指定医院就医(包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、临床治疗、本市地区以外的医院);

⑥战争或军事行动、意外事故或第三者责任事故;

⑦投保前已患的各种疾病,先天性、遗传性疾病;

⑧公费医疗管理部门规定的自费项目;

⑨使用各种蛋白制剂、含a一2b成分药品、转移因子。

(4)保险期限:

保险期限为1年,从投保日的次日零时起至保险期满日24小时止。

(5)保险金额和保险费:

①每人保险金额最低20,000元,最高100,000元。集体投保必须统一选择一个保险金额。

保险费根据被保险人年龄分别计算,投保时一次交清。16—40岁(含)每万元保额年交保费为200元;41—65岁(含)每万元保额年交保费为250元。

(6)给付比例和给付手续:

①该保险责任内的医疗、药品支出费用在保险金额内分档累进计算给付。具体如下:费用在500元(集体投保免赔额),1,000元(个人投保免赔额)—5,000元,给付比例与自负比例为60%与40%;5,O00元—2O,000元,为75%与25%;20,000元—100,000元,为85%与15%。

②被保险人申请保险给付时,应向保险人提供下列证明:

A、保险单、身份证。

B、医疗费、住院费原始单据。药费须附处方、疾病诊断证明。

保险人认为必要的文件。

④索赔期限:被保险人因疾病治疗所支付的医疗、医药费用应在保险期满后30天内提出给

付申请,并将保险人要求的必备证明送交保险公司,否则视为自动放弃索赔权益。

(7)其他规定:

①该保险中途不予退保;

保险期内被保险人因疾病累计支出医疗费超过5,000元以上者,在15日内应告知保险人;

③投保人投保时,应向保险人约定中央、市属区(县)级就医医院各一所。凡需转院,需事先征得保险人同意。

④被保险人在保险有效期内患重症疾病,保险期满时未痊愈,次年可续保1年,最高保险金额为40,000元。逾期续保者,按新保处理。

⑤凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金者;一经发现,除返还已给付保险金外,还须承担由此造成的一切经济损失。情节严重者,依法追究其法律责任。

常见问题

Q:为什么要建立城镇职工大额医疗补助保险?

A:为了保持职工现有的医疗水平,解决城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费。

Q:大额医疗补助保险形式与缴费额是多少?

A:大额医疗补助保险标准为8元/人.月。

Q:大额医疗补助保险赔付额是多少?

A:职工基本医疗保险统筹支付限额以上的医疗费,至大额医疗补助保险最高支付限额(2004年为20万元)以下的医疗费,由市医疗保险经办机构赔付90%,个人自付10%。

保险条款

保险合同的构成

 第一条保险合同的构成

国寿大额疾病医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

保险合同的构成

 第一条保险合同的构成

国寿大额疾病医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、其他书面协议构成。

投保范围

第二条投保范围

凡本地城乡居民,三资企业、民办高科技企业的职工或者个体工商户,年龄在16至60周岁,经本公司指定医院体检,证明其身体健康并详实填写《健康告知书》后,均可作为被保险人参加本保险

保险责任

第三条保险责任

在本合同有效期间内,本公司依下列约定给付医疗保险金:

1、被保险人自本合同生效之日起90日后,在保险单签发地因疾病到本公司指定医院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的药品费、输血费、输氧费、处置费、手术费,本公司扣除人民币

大额疾病医疗保险l,000元免赔额(5人以上集体投保,扣除人民币500元免赔额)后,在保险金额范围内,按附表l或者附表2的规定分级累进、比例给付医疗保险金;住院床位费每日给付人民币lO元,最多给付以40日为限;检查费以人民币300元为限,超过人民币500元的单项检查费,必须事先征得本公司同意。及时续保者不受本款90日规定的限制。

2、对每一被保险人,每一保险年度仅扣除一次免赔额。

3、本公司所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人1次或者累计给付保险金达到其保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第四条责任免除

因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司个负给付医疗保险金责任:

1、被保险人因整容手术或者其他内、外科手术导致医疗事故;

2、被保险人末遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

3、被保险人首次参加本保险或者非及时续保,白本合同生效之日起90日内患疾病;

4、被保险人健康体检、疗养、康复治疗、流产、分娩;

5、美容、矫形术及角膜屈光成型术;

6、投保前己患的各种疾病,先天性、遗传性疾病;

7、使用各种蛋白制剂、含。a-2b成分药品、转移因子、升白能;

8、被保险人在非本公司指定医院诊疗;

9、保险单签发地以外医院诊疗;

10、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;

11、核爆炸、核辐射或者核污染;

12、当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用。

保险期间

第五条保险期间

本合同的保险期间为1年,自本公司向意承保、收取保险费并签发保险单的次口零时起至期满口的24时止。中途不办理退保,期满续保须另办手续。

保险金额和保险

第六条保险金额和保险

1、保险金额由本合司双方约定,最低为人民币20,000);,最高为人民币100,000元。 保险费由投保人在订立本合同时一次交清。

2、续保时,本公司有权调整保险费率。

如实告知

第七条如实告知

订立本合同时,本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。

投保人故意末履行如实告知义务,本公司有权解除本合同,并对于本合同解除前发生的保险事故,不负给付医疗保险金的责任,不退还保险费。

投保人因过失末履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同;对保险事故的发生有严重影响的,本合同解除前发生的保险事故,本公司不负给付医疗保险金的责任,但退还未满期保险费。

受益人的指定和变更

第八条受益人的指定和变更

医疗保险金的受益人为被保险人本人,本公司不受理其他指定和变更。

保险事故的通知

第九条保险事故的通知

投保人或者被保险人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内通知本公司,否则投保人或者被保险人应承担由于通知迟延致使本公司增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力导致的迟延除外。

保险金的申请

第十条保险金的申请

大额疾病医疗保险

一、被保险人支出医疗费用的,由被保险人作为申请人,填写医疗保险给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付医疗保险金:

1、保险单;

2、被保险人的户籍证明或者身份证明;

3、保险费缴费凭证;

4、由卫生部门所属区县级以上(含区县级)医院出具的医疗费用收据、诊断证明、病历及原

始单据;

5、申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

二、本公司收到申请人的保险给付申请书及上述证明和资料后,对确定属于保险责任的,

在与中请人达成有关给付医疗保险金数额的协议后10日内,履行给付医疗保险金的义务;对不居于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

三、本公司自收到申请人的保险给付申请书及上述证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付医疗保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予以支付;本公司最终确定给付医疗保险金的数额后,给付相应的差额。

四、被保险人对本公司请求给付医疗保险金的权利,自其知道或者应当知道保险事故发生之口起2年不行使而消灭。

争议处理

第十一条争议处理

合同争议的解决方式,由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种:

1、因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,提交 仲裁委员会仲裁;

2、因履行本合向发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法向保险单签发地有管

辖权的人民法院提起诉讼。

释义

第十二条释义

不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

续保:是指在保险期间届满后30口内,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。

及时续保:是指保险期间届满日前,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。

未满期保险费(1年期):是指保险费×(1一经过月数十12),不足月的日数按经过1个月计算。

保险责任

在本附加合同有效期间内,本公司负以下保险责任:

一、被保险人因遭受意外伤害,经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

二、被保险人自本附加合同生效之日起90日后因患疾病(续保不受90日疾病观察期的限制),经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的,本公司按生活津贴给付日数乘以日生活津贴标准计算给付生活津贴。

三、在每一保险年度内本公司累计给付的生活津贴以本附加合同的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保险年度时,本公司给付的生活津贴以被保险人开始住院日当年度本附加合同的保险金额为限。

重庆规定

参加重庆市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员,并按规定缴纳了重庆市城镇职工大额医疗互助保险(以下简称“大额医保”)费用的,便可享受大额医保待遇。参保人员在一个自然年度(1月1日至12月31日)内因病住院或特殊疾病门诊治疗发生属于医保基金支付的费用,经基本医保统筹基金报销后,再由大额医保基金报销。报销的最高额度是50万元/人。

单位缴费方面,用人单位增加大额医保单位缴费费率0.5个百分点,从1%调整至1.5%;降低失业保险缴费费率0.5个百分点,从2%调整至1.5%。市人社局解释,此举调整了社会保险险种之间的缴费费率,目的是为了不增加单位的负担。

个人缴费标准从2014年1月1日起,由每人每月2元调整至3元,2015年调整至4元,2016年调整至5元。以后根据重庆市物价情况和医保基金承受能力适时调整。

“单位和个人应缴大额医保费,从2014年10月起实行按月征收。”重庆市人社局表示,10月时参保人员会发现工资被多扣了9元,这是对今年1至9月个人缴费部分的补收。

重庆市人社局还表示,大额医保的报销起付线在2017年前会逐年上调,2015年由3.2万元

上调至3.7万元。2016年由3.7万元调整至4.2万元,2017年由4.2万元调整至4.7万元。以后会根据重庆市职工社平工资增长、大额医保基金承受能力等情况适时调整。

2015年1月1日起,重庆市将采取用大额医保基金向商业保险机构购买大病保险的方式,由医保经办机构直接经办改为商业保险机构承办,实行风险共担。

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