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代办委托书 篇1

委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号: 住址: 受委托人: 性别 年龄有效证件号: 住址:

与患者关系:

本人因 不能亲 自办理病历复印,本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字,本人承担相应法律责任,特此委托。 委托人签署本同意书后,所产生的后果,由患者本人(监护人) 承担。

委托人: 身份证号码: 被委托人: 身份证号码:

年 月 日

代办委托书 篇2

兹委托作为委托人的全权代理人,代理委托人办理委托人拥有的"机动车陕A685M1 (号牌号码或车辆识别代号)年审业务,代理人在办理上述事项内所提供的有关材料和填写的表格,委托人均予以承认。代理人对本代办委托书的真实性和有效性负责,并已核实委托人的有关情况。

本代办委托书的有效期为:年月日至年月日止。本代办委托书不得转委托。

委托人(签字或盖章): 身份证号码或组织机构代码证编号:

代理人(签字): 身份证号码:

签署日期: 年 月 日

代办委托书 篇3

单位: 本人因XXX原因不能亲自到办理兹授权委托(先生女士)处理代办事项,委托人在权限范围内办理签署的一切有关文件我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人(签名或盖章):

委托人(签名):委托人身份证号码:受托人身份证号:

委托人: 年月日

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