当事人：
张某，（肇事方）男，19**年出生，汉族，身份证号：
住址：
联系方式：
（以下简称甲方）。
委托代理人：
（有委托代理人就写，没有就不用）当事人：
李某，（受害方）男，19**年出生，汉族，身份证号：
住址：
联系方式：
（以下简称乙方）。
委托代理人：
20**年**月**日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗，经诊断：
（把诊断写上）。
在此期间乙方共花费医疗费**万元，乙方在**医院住院已***天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养。
乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理。
为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：
一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方**万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。
四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。
五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。
六、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方**万元人民币（如果一次性不能付清，可以分期给付）。
七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。
如果找不到原件票据应当出具书面说明。
八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金***元（一般不超过金钱数额的20％）。
（2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方***元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。
如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方***元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）。
十、本协议一式两份，（自公证部门公证后生效）甲乙双方各执一份。
双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由***人民法院裁决。
我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：
乙方：
见证人（需要两个无利害关系人）：
20**年**月**日
《交通事故处理工作规范》
第七十五条
道路交通事故各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的，公安机关交通管理部门应当在收到各方当事人的《道路交通事故损害赔偿调解申请书》后，审核下列事项： (一)申请人是否具有道路交通事故损害赔偿权利人、义务人主体资格; (二)申请书是否在收到道路交通事故认定书或者上一级公安机关交通管理部门维持原道路交通事故认定的复核结论之日起十日内提出。 符合前款规定的，公安机关交通管理部门应当予以受理，并指派具有相应事故处理资格的交通警察承办。 申请人资格不符的，公安机关交通管理部门应当告知当事人予以变更。当事人申请超过法定时限或者对道路交通事故认定有异议的，公安机关交通管理部门制作《道路交通事故处理(不调解)通知书》，说明公安机关交通管理部门不予调解的理由和依据，送达当事人并告知其可以向人民法院提起民事诉讼。
延伸阅读：
交通事故赔偿调解书怎么写？
交通事故调解书该怎么写
交通事故损害赔偿调解书怎么写
