委托人姓名：_________________________________________
受委托人姓名：__________ 性别：_____ 年龄：______工作单位：___________________________________________住址：_______________________________________________
我不服……(所申请的具体行政行为)，向______(行政复议机关全称)提出行政复议申请，现委托______(受委托人姓名)在我与______(被申请人全称)一案中，作为我参加行政复议的代理人。代理权限如下：________________________________________________________________________________
委托人签字：____________
受委托人签字：________________年______月______日
附：
1、委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2、授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。
公民、法人或者其他组织对行政机关的具体行政行为不服申请行政复议的，作出具体行政行为的行政机关是被申请人。
1、作出具体行政行为的行政机关;
2、行政机关与法律.法规授权的组织以共同的名义作出具体行政行为的,行政机关和法律。法规的组织为共同被申请人,行政机关与其他组织以共同名义作出具体行为的,行政机关为被申请人。
下级行政机关依照法律.法规.规章规定,经上级行政机关批准作出具体行政行为的,批准机关为被申请人。行政机关设立的派出机构.内设机构或者其他组织,未经法律.法规授权,对外以自己名义作出的具体行政行为的,该行政机关为被申请人。
公民、法人或者其他组织对行政机关的具体行政行为不服申请行政复议的，作出具体行政行为的行政机关即为被申请人。 申请人不服行政复议决定的，自收到行政复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。复议机关逾期不作出决定的，申请人可以在复议期满之日起15日内，向人民法院提起行政诉讼。
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