第 1397 期
作者 / 1朱婷婷 2宋彦洁 1王丽彦 1张兆元 1北京市第六医院中医科 2青岛市海慈医疗集团心血管一科
编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许红
张兆元，自2011年起被聘为北京市第四批、第五批名老中医专家学术经验继承指导老师。张师出生于中医世家，其父张汉祥为著名经方大家，曾为甘肃省中医院创始人、院长。张师自幼随父学医，并先后师从王克万、方和谦等名老中医临证，熟读《伤寒论》、《金匮要略》等经典名著，擅用经方治疗各种疑难杂病。笔者有幸跟随张师临证学习，张师辨证精当，遣方用药灵活，对桂枝茯苓丸应用颇有心得。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，方由桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁五味药物组成。方中桂枝温通血脉而消瘀血，芍药活血中之滞，缓急止痛，桃仁、丹皮活血祛瘀，茯苓渗湿利水。具有活血化瘀、缓消癥块之功，原为妊娠宿有癥瘕以致漏下不止而设。
该方大多被应用于妇科相关疾病中，张师发越古义，将该方拓展应用于临床各科疾病，均取得了良好的疗效，如应用于支气管扩张、冠心病、顽固性失眠、痤疮、带状疱疹后遗神经痛，现举验案5则如下。
1 验案举例
1.1 支气管扩张验案
马××，男，73岁，2015年11月3日就诊。反复咳嗽、咳痰、咯血20余年，曾于北京某三甲医院诊断为气管扩张，肺大疱。患者咳嗽，咳痰色白，偶有痰结成块，痰中有血丝，甚则咯血，多则可达100 ml左右，近日频频咳痰，咯血每日至少三大口。自汗，纳差，不能饮冷，眠差，大便干结，3 d一行。舌暗红，边有瘀斑，苔腻，脉细涩。辨证属于痰瘀蕴肺。治以活血化痰止咳。处方：桂枝茯苓丸合苓甘五味姜辛半夏汤加减。桂枝15 g，茯苓 25 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g，桃仁 10 g，五味子 10 g，干姜 15 g，细辛 3 g，清半夏 10 g，冬瓜子30 g，金荞麦 30 g，桔梗 15 g，三七粉 6 g 甘草 6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2015年11月10日。患者服上方7剂后，诸症明显改善。
继服上方加减3个月，患者咯血已止，已有1个月未再咯血，咳痰量较前明显减少，偶有晨起咯痰。继续调理加减，2 d服药1剂，渐减至3 d服药1剂，用药1年余，期间偶有少量咳痰，未再发咯血。
按：该患者支气管扩张诊断明确，病史20余年，反复咳嗽、咳痰、咯血。痰阻于肺故见频频咳痰，色白，偶有痰结成块，舌苔腻。瘀血阻肺，故见痰中有血丝，咯血，舌暗红，边有瘀斑，脉细涩。辨证辨证属于痰瘀蕴肺。治疗当以活血化痰止咳。
桂枝茯苓丸虽然原为妊娠宿有癥瘕以致漏下不止而设。但辨证属于血瘀内阻之证，皆可辨证使用。对于肺络瘀阻者可具活血化瘀通络之功。
现代多项药理研究亦表明，桂枝具有抗炎解热、抗病原微生物作用；茯苓具有抗炎、利尿作用；桃仁可改善血液流变学状态及血流动力学；赤芍可抗血小板聚集、抗炎等；牡丹皮消炎、利尿；桂枝茯苓丸全方有降低全血黏度、降低血小板聚集、抗炎等作用。
另外，桂枝茯苓亦可辨证应用于各类呼吸系统疾病，如我国经方大家胡希恕教授，将桂枝茯苓丸合大柴胡汤辨证应用于支气管哮喘，效果卓著；亦有临床报道可见该方可辨证应用于治疗肿瘤患者感染后咳嗽；慢性肺部感染；慢性肺源性心脏病等，皆取得良好的效果。
苓甘五味姜辛半夏汤，见于《金匮要略》，该方温肺化饮，主治脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒饮犯肺所致的咳喘。方中干姜温肺散寒化饮，温运脾阳化湿。细辛，以其辛散之性，温肺散寒饮；茯苓健脾渗湿，化饮利水；五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，甘草和中调药。
1.2 冠心病验案
李××，男，65岁，2016年11月17日就诊。胸痛、胸闷、气短10年余，确诊为冠心病，半年曾置入2枚支架。但胸痛、胸闷、气短等症状并未完全缓解，应用西药治疗，效果不明显，目前胸痛每周发作3～4次，需含服硝酸甘油方可缓解，胸闷、气短、自觉气不接续，善太息，活动耐力下降，家住楼房第三层，无电梯，每次上楼，每一层均需停下来休息。口干，纳可，眠差，大便2 d一行，稍干。舌质暗红，苔腻，脉弦。辨证属于胸痹心痛，气虚血瘀。治以补气活血，通阳宣痹。处方：桂枝茯苓丸合升陷汤加减。桂枝15 g，茯苓25 g，牡丹皮15 g，赤芍 15 g，桃仁 10 g，生黄芪 30 g，知母 15 g，柴胡15 g，升麻10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2016年11月24日。患者服上药后，诸症皆有缓解。
继服上方加减1个月后，胸痛发作次数减至每周发作1～2次，气短改善，活动耐量增强。继服上方加减半年余，胸痛最长30 d未发作，活动耐量明显增强，可上三层，无需停下休息。诸症向愈。
按：患者胸痛、胸闷、气短十余年，为冠心病诊断明确，并行介入之后者。介入治疗目前为冠心病治疗的一重有效手段，但是并不是百分百行之有效，介入后心绞痛，介入后再狭窄的发生，临床时有发生。该例患者，半年前曾经置入2枚支架，胸痛、胸闷、气短等症状未缓解，且西药治疗效果不明显，为介入后心绞痛，属于中医胸痹心痛的范畴。
张仲景在《金匮要略》中提出，阳微阴弦是胸痹病因病机的概括，即上焦阳不足，下焦阴邪盛（包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞等），乃本虚标实之证。该患者瘀阻心络，故见胸痛，气虚，胸中大气下陷，故见气短、气不接续，善太息，活动耐力下降。在《伤寒论》与《金匮要略》中，张仲景并未对血瘀型的胸痹专门立方，桂枝茯苓丸活血化瘀，对于血络瘀阻型的胸痹，可以辨证施用。
升陷汤出自清·张锡纯《医学衷中参西录》，方黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润，以制黄芪之温；桔梗载药上行，用为向导，主治胸中大气下陷之证。张锡纯提出“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也”，结合《灵枢·邪客篇》之“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，提出“宗气即为大气”的观点，实现了两者的统一。大气下陷的主症为“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”。该患者出现气短、活动耐力下降等心功能不全的表现，实则符合大气下陷的标准。
故以桂枝茯苓丸合升陷汤补气活血，通阳宣痹，可以取得良好的疗效。
另有见报道应用桂枝茯苓汤合二陈汤加减治疗痰瘀交阻型冠心病心绞痛合并高血压者。
1.3 顽固性失眠
赵××，女，62岁，2016年10月11日就诊。失眠10余年，加重3个月。患者自10余年起，眠差，入睡困难，眠浅易醒，多梦。近3个月以来，上述诸症加重，多则每夜可睡3～4 h，少则仅可睡1～2 h，白天困倦，乏力，头痛，头昏沉，时有头皮针扎样刺痛，健忘，心烦，易怒，口干，渴欲饮水，口苦，舌涩，纳差，眼睑浮肿，大便干，小便频。患者近3个月以来，曾于外院就诊，服用中药，效果不明显，查其方药，先后以酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等为主方加减化裁。唇舌色暗，少苔，脉细涩。辨证属于阴虚血瘀水停，阴阳失调，治以养阴活血利水，平调阴阳。处方：桂枝茯苓丸合猪苓汤加减。桂枝15 g，茯苓 30 g，牡丹皮 15 g，赤芍15 g，桃仁 10 g，猪苓 15 g，泽泻 15 g，滑石 30 g（先煎），阿胶10 g（烊化）。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2016年10月18日。患者服上方7剂后，诸症明显改善，入睡困难较前缓解，口干、口苦、舌涩较前减轻，心烦易怒较前改善。
继服上方加减3个月，患者每夜可睡5 h左右，头痛、烦躁、口干、舌涩已除，倦怠、乏力已明显缓解。诸症向愈。
按：患者顽固性失眠已10余年，近3个月加重，曾于外院先后以酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等为主方加减化裁治疗不效。患者眠差，入睡困难，眠浅易醒，多梦，白天困倦，乏力，头痛，头昏沉，时有头皮针扎样刺痛，健忘，心烦，易怒，口干，渴欲饮水，口苦，舌涩，纳差，眼睑浮肿，大便干，小便频。唇色色暗，少苔，脉细涩。辨证属于阴虚血瘀水停，阴阳失调。
前医用酸枣仁汤、黄连温胆汤、柴胡剂等效果不明显者，盖因忽略了瘀血内阻清窍一证。瘀血作为失眠的病因，始见于王清任《医林改错》：“不寐一证乃气血凝滞”“夜寐多梦是血瘀”“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方（血府逐瘀汤）若神。”该患者有明显的血瘀征象，疾病日久，已逾10年，病久入络，且见头皮针扎样疼痛为血瘀见症，唇色色暗，脉细涩，为血瘀无疑。文献中，应用血瘀理论治疗失眠，或者以血府逐瘀汤治疗失眠的报道并不少见，文献中亦有个案报道应用桂枝茯苓丸治疗失眠的案例。该例患者选用桂枝茯苓丸而未选用血府逐瘀汤者，因两者均有活血化瘀之效，而血府逐瘀汤更有行气之品，该患者并无明显气滞见症，而是以阴血不足，血瘀水停为主，故选用桂枝茯苓丸合用滋阴利水的猪苓汤。
猪苓汤为张仲景的名方，主治水热互结证。但是，猪苓汤治疗失眠，却往往被大家忽视，《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”明确提出“心烦不得眠”也是猪苓汤之“主症”之一，应予重视。
故以桂枝茯苓丸合猪苓汤养阴活血利水，平调阴阳，而取得良好的效果。
1.4 痤疮
李××，女，18岁，就诊日期2017年2月28日。痤疮1年余，以面部及后背为多见，痤疮色红，有白色脓头，疼痛，痤疮消退后有暗红色痘印，以情绪紧张，劳累，以及月经行经以前为多甚。心烦，易怒，眠差，纳差，大便干。月经30 d一行，行经5～6 d，量可，色暗，夹有血块，伴行腹痛，白带正常。舌质暗红，苔薄白，脉弦。辨证属于血瘀气滞，阳明热结。治以活血行气，内泻热结。处方桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩连汤加减。桂枝 10 g，茯苓 30 g，牡丹皮 20 g，赤芍 15 g，桃仁10 g，柴胡 10 g，枳实 15 g，葛根 30 g，黄连 10 g，黄芩15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2017年3月7日。服上药7剂后，原有痤疮改善，新发痤疮减少，大便畅。
继续上访加减2个月余，痤疮已除，月经血块消失，进行腹痛已愈，心烦，失眠已明显改善，大便调畅。
按：该患者为年轻女性，痤疮1年余，见于面部及后背，阳明里热内结，故见痤疮色红，有白色脓头，疼痛，心烦，眠差，大便干，血瘀气滞，故见痤疮消退后有暗红色痘印，以情绪紧张，劳累，以及月经行经以前为多甚。月经色暗，夹有血块，伴行腹痛。舌质暗红，脉弦。
中医对痤疮的认识主要为外邪侵袭，或湿聚，或血热，例如《素问·生气通天论篇》：“汗出见湿，乃生痤，劳汗当风，郁乃痤。”后世医家也多在此基础上发挥。直至清?陈世铎《洞天奥旨》提出“血瘀”亦可为致病因素：“肺风、齄鼻疮，生鼻面之间，乃肺经之病也……世人不知肺经有病，或冷水洗面，使热血凝滞，因结于面而生疮矣。”治疗当而活血清热，透邪外出。桂枝茯苓丸不仅有通络活血之功，桂枝发表解肌，开腠理，并能透邪外出。
葛根芩连汤出自《伤寒论》，主治伤寒表证未解，邪陷阳明，协热下利。方中葛根辛甘而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升阳脾胃清阳之气；黄连、黄芩清热燥湿；甘草甘缓和中。但是该方又可辨证应用于上、中二焦热盛者，本案之阳明热结之痤疮，以葛根解肌退热，黄芩、黄连分清上、中二焦湿热，各能取效。
故以桂枝茯苓丸合四逆散合葛根芩连汤活血行气，内泻热结，效果显著。
1.5 带状疱疹后遗神经痛
王××，女，57岁，2017年4月11日就诊。患者1个月以前发作带状疱疹，位于左侧胁肋部，外院治疗，现疱疹已除，未见皮损，但仍遗留有原疱疹处疼痛，灼热，刺痛，夜间为甚，影响睡眠，纳差，眠差，烦躁，易怒，大便干结，3～4 d一行。舌质暗红，舌边瘀斑，苔黄，脉弦涩。辨证属于血瘀内阻，少阳火郁，阳明热结。治以活血化瘀，和解少阳，内泻热结。处方桂枝茯苓丸合大柴胡汤加减。桂枝10 g，茯苓30 g，牡丹皮20 g，赤芍15 g，桃仁 10 g，柴胡 10 g，生大黄 6 g（后下），枳实 15 g，黄芩15 g，生姜10 g。7剂，水煎服，每日1剂。
复诊：2017年4月18日，服上药7剂后，带状疱疹后遗神经痛缓解，大便畅，心烦改善，睡眠改善。
继服上药加减2个月余，疼痛基本消失。
按：带状疱疹，中医称为蛇串疮，缠腰火丹。该病治疗不及时，易形成后遗神经痛。表现为局部阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛等。该患者带状疱疹已逾1个月，属于后遗神经痛的范畴。疼痛性质为刺痛，夜间为甚，舌边瘀斑，为瘀血内结表现；疼痛位于左侧胁肋部，痛处灼热，眠差，烦躁，易怒，大便干结，为少阳火郁，阳明热结的表现。以桂枝茯苓丸，除具活血化瘀之功，亦有通络止痛之效。大柴胡汤见于《伤寒论》，主治邪入阳明，化热成实，治以和解少阳，内泻热结。
故以桂枝茯苓丸合大柴胡汤，活血化瘀，和解少阳，内泻热结取效。
2 小结
桂枝茯苓丸为妇科之名方。历代医家将该方用于妇人经、带、胎、产之疾，屡试不爽。《妇人良方》将本方用治妇人小产、子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死，冷汗自出，气促喘满者。”《济阴纲目》将本方用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。现代医家也对此方在妇科疾病的应用多有发挥。
但是该方的应用，不仅限于此，在临床各科疾病中，该方都有发挥的余地，名老中医张兆元，辨证精当，用药灵活，所列5个病案，均非妇科疾病，均应用桂枝茯苓丸取效。除上述疾病外，亦有报道将该方应用于脑血管病、关节炎、肝硬化、结肠炎、男科疾病、桥本氏甲状腺炎、非酒精性脂肪肝、糖尿病周围神经病等疾病中，提示在中医学习的道路上，继承需有所创新，创新才能发展。
