附带民事诉讼原告(以下简称原告)：关XX，男，XXXX年X月X日生，汉族，住四川省XX县XX村XX号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。
附带民事诉讼被告(以下简称被告)：王XX，男，XXXX年X月X日生，云南省XX县人，联系电话138872XXXXX。
诉讼请求
1、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;
2、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。
事实与理由
XXXX年X月X日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“XXX”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往XX县人民医院治疗，后转院至XX市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。
被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：1、 鼻骨骨折，断端稍塌陷;2、 右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。
综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
XX县人民法院
具状人：关XX
二O一x年x月x日
综合上面所说的，起诉状是由原告来进行书写，一般在与的时候就需要把自己所要诉求的事项注明清楚，同时还有起诉的事实与理由，而且在提交起诉状时也需要把自己所准备的材料一并提交，这样才能保障到自己的合法权益和利益不受到损失。
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