就像全国工人一样，州和地方政府公务员的医保成本也在飞涨。由于州和地方政府都是用人大户——每7个人中就有1个人为州和地方政府工作，因此医保成本的增长具有实质上的重要性。据估计，2001年州和地方政府就花了700亿美元在医保上（按2012年的美元价值算），2010年则上升到了1170亿美元。差不多每个州和地方政府公务员都实际增加了2400美元，或者说每个美国公民增长了150美元。
在应对这种成本增加上，州和地方政府比私企要更为艰难。企业应对成本上升的一种策略是把这些成本转嫁给工人：提高医保成本分担比重；减少保险总额；降低对职工福利的贡献；或者缩小工资涨幅。然而，州和地方政府很大比例公务员的工资和福利都是由工会合同确定的。在这种背景下，调整工资和福利的能力可能就有很大制约。一旦工资和福利不能调整，那么医保支出的上涨就等同于是投入成本的增加——这就很像是电价上涨一样。
在私企中，部分的成本上升会体现为价格上涨。但是，价格在公共部门并不灵敏，毕竟州和地方政府服务的价格就是税率。增税可能会有直接的制度制约——就像加利福尼亚的财产税限制一样。增税也可能在政治上行不通。同理，州和地方政府发债也会面临制度和政治上的制约。如果税收和债务上的调整约限制过多，那就会导致政府投入减少。随之而来的则是公共服务供给的质量或数量的下滑，毕竟这可能是应对福利成本上升的方式之一。
福利成本上涨的实际影响，将会取决于公共预算的哪些方面受到制约，而哪些方面又相对宽松。当补贴方案、税收和发债已经被固定的时候，成本上涨就可能引起公共服务的质量下降（比如学校变差，犯罪增多）。宽松的财政赤字限制则可以把负担转移给未来的纳税人。政府间转移制度（比如学区的收入共享）同样地也会减轻地方政府面临的创收压力。最后，公共部门的工会力量也会产生一定的影响。他们可以决定哪些福利成本可以转移到公务员身上。
以上哪种方式才是有效的呢？这最终还是个经验性的问题。由此我们的研究关注了一些数据。这些数据可以帮助我们识别何种方式才是最为重要的。
我们采取了两种实证分析。首先，我们查找了描述州政府到底对其雇员的医保做出了多大贡献的数据。我们用这些数据来进行评估，看看州政府在多大程度上将医保成本转移给了公务员——转移的形式是减少保险数额。
我们发现，最近几年中，在财政状况紧张的情况下，公务员的保险费实际上要比相应的私有部门的职员的保险费增长得更缓慢。州政府公务员保险费的缓慢增长反映了一些事实，比如从传统的全面规划到网络规划的转变，免赔额的增加，以及/或者由于缴纳给保险商的资金减少所带来的获赔的隐性减少。有趣的是，州政府公务员支付的保险费的比重，往往在公共部门工会化程度高的州有所增长。在这种州里面，公务员的保险费比重最初很低。相较之下，其他州的公务员承担的保费比重在下降。
我们对这些结果做出了如下的解释。在金融危机和经济衰落之前的大好时光里，养老金和医疗福利是一种有效的隐性方式来增加公务员的补贴。州政府的公务员能够获得这些福利，而又不必承担克扣工资的巨额成本。当危机袭来，预算紧缩的时候，公共预算受到了更严密的监视。由于州政府的公务员并不支付实打实的福利，他们的补贴太过依赖于福利。因此，当面临补贴削减的时候，州政府的公务员相对地愿意接受福利削减。这样就会使得保险减少，而公务员自己承担的保费比重会更高，但是公务员的工资却可以不被削减。
其次，我们分析学区的福利成本。在学区中，公务员的健康福利已经成为了最近预算争论的焦点。在这样的背景之下，我们可以更为全面地分析福利对整个补贴成本的影响；对总支出的影响；对增加收入的影响；以及对学生的影响的代理变量——辍学率的影响（虽然这个变量有其局限性）。我们的分析是基于学区福利水平基准线的差异，以及各区域医疗支出增长的差异。我们使用这两者来预测福利增长——只要学区不采取抵消措施，那么福利就会增长。
我们最初的发现是，这些“外生”因素能够相当准确的预测实际的福利增长。这就说明，至少从平均水平来看，学区并没有采取什么措施来抵消福利待遇中的福利增长。
通过比较不同学区，以及学区内不同的雇员群体（比如老师、行政人员、维护人员以及餐饮服务人员），我们发现，福利成本增长仅有很小的比例是通过缩减工资来抵消的。一美元的福利增长对应了85美分的总补贴增长。因此这一结果证明，公务员市场偏离了竞争性的私有部门基准。我们接着分析了学区如何为福利的增加来筹资。我们惊讶的发现，福利增加引起的雇员补贴增长的资金，原来是来源于上级政府的财政转移。
对这些收入的细致分析显示，它们的来源明显受到可自由支配税收的影响。相关资金的1/3与对学生的“无条件援助”有关。这一类型被归为有特别的需要或者是要求补习教育。最近有一分研究记录了学校午餐项目中令人头疼的高失误率，其中强调了学校上报的灵活性和资格核实体系的局限性。我们也发现，教师工会有力量来影响学区对福利增长的措施。我们所预测的福利增长与实际的福利增长之间的关系，在有强大的教师工会的学区是最为显著的。那些教师工会较弱的学区似乎在医保成本上有着增长抵消，而这又大多是通过对福利的直接缩减来实现的。无条件援助的数量似乎也受到工会力量的影响。一般救助（general formula assistance）的流入量也有同样的现象，虽然这一结果并没有被精确估计到。
最后，我们发现福利增长与学生的表现——也就是由辍学率来测量（的现象）——也有关系。增加无条件援助量要求学生实现再入学，反而可能会损害到学生。不过由于我们评估这一结论准确度只是适中，并且我们的样本也严重受制于数据局限，因此我们要谨慎对待这一结论。
注：
原文选自Cato Institute 的Research Briefs in Economic Policy板块 , 发表时间为2014年7月23日。作者Jeffrey Clemens 是加州大学圣迭戈分校经济学助理教授, David M.Cutler是哈佛的应用经济学讲座教授。译者是上海金融与法律研究院研究助理马翼。
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