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?蒿芩清胆汤《中医治法与方剂》

蒿芩清胆汤(《通俗伤寒论》)

【组成】青蒿15~30g 黄芩10~15g 青黛10g 竹茹10~15g 枳实10g 陈皮10g 半夏10~15g 茯苓15g 滑石20g 甘草5g

【用法】水煎服。

【主治】少阳三焦湿(痰)热,寒热如疟,热重寒轻,胸胁胀痛,口苦吐酸苦水,或呕吐黄涎而黏,或干呕、呃逆,舌红苔白或黄腻,脉弦数者。亦治眩晕、黄疸、湿热盗汗、神志不清、心悸、失眠、咳嗽、咳血、热淋、痔疮下血等证。

【证析】此属少阳三焦湿热或痰热机理。形成此机理的原因不一,或因邪犯皮毛,由表及里;或因邪从口人,肠胃受病,由里达外;或因邪从上受,由上而下;或因邪从尿路侵入,由下而上,影响三焦水道失调,阳气为湿浊所遏,气郁化热,遂呈少阳三焦湿热或痰热为患。湿热阻于少阳三焦,则寒热如疟;热邪偏盛,故热重寒轻。肝胆经脉循胸胁,湿碍气阻,壅滞经隧,故胸胁胀痛。胃本不呕,胆木克之则呕。胆热乘胃,胃浊上逆,则呕吐酸苦水,甚至胆汁随胃液上逆而呈呕吐黄涎。肝与胆为表里,胆热及肝,气病及血,故舌质红;湿热熏蒸则苔腻;肝脉自弦,脉象弦数,是肝胆有热象征。至于眩晕、黄疸、湿热盗汗病在肝;神志不清、心悸、失眠病在心;咳嗽、咳血病在肺;热淋病在肾;痔血病在肠道,征象部位虽异,湿热为患致病本质则同。上述征象有气郁化热、津凝为湿(痰)、胆汁壅阻、血热外溢等基础物质病变,也有组织结构感受刺激病变,但以湿热为其主要病理。

【病机】三焦湿热。

【治法】清热除湿,上下分消法。

【方义】叶天士《温热经纬・外感温热篇》谓:“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄。”叶氏指出邪留三焦,亦如伤寒之少阳病,但伤寒之邪自表入,邪在少阳,法当和解表里之半。温邪上受,首先犯肺,肺卫之邪若不逆传内陷,留恋少阳三焦,水液失调,即呈湿热。治疗少阳三焦湿热,不可过用寒凉,以免遏其阳气,当如温胆汤之走泄,展其气机。此方即由温胆汤加味而成,体现清热除湿,上下分消之法。方中黄芩、青黛、竹茹清泄肝胆之热,青蒿清透少阳之邪,使热有外出去路,四药功在清热透邪,此上清之法也。陈皮芳化湿浊,半夏燥湿祛痰,二药在于恢复脾运,此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿,二药引导湿热下行,此下夺之法也。枳实降泄胆胃,陈皮醒脾利气,又在通降气机,令其流畅,此津气并调之法也。综观全方,既有消除病因,解其郁热之清热药,又有恢复少阳三焦津气流通之行气除湿祛痰药,虽侧重于清泄胆热,仍不失为上下分消之法。此方既可分消上下之势,治疗三焦湿热或痰热;又可和解表里之半,治疗胆胃不和。方中青蒿透达少阳半表之邪;黄芩、青黛清泄肝胆半里之热;胆气犯胃、中焦痰浊随胃气上逆而呕,故用利气调中、祛痰降逆之温胆汤降泄胆胃。本方结构,若就和解少阳言之,虽师小柴胡汤而其立方旨趣稍异。两方均有寒热往来、胸胁胀痛、呕逆脉弦等证,均属邪在少阳半表半里病机,但因此证里热与湿浊较小柴胡汤为盛,邪实而无虚象,故此方不用柴胡,改用青蒿化三焦湿浊而透热邪,用青黛清肝凉血增强黄芩清热力量,并去小柴胡汤中人参、大枣之补,生姜之温,配以祛痰降逆之温胆汤,遂由和解少阳之方,一变而为清泄胆胃之法,虚实异趣,同而不同。

或谓:此方原著仅治胆胃不和之痰热为患,今谓能治五脏疾病,是否有所夸大?须知少阳三焦乃是联系五脏五腑通道,湿热羁留三焦,可随膜腠这条通道侵犯任何部位,由于病位不同,遂有不同征象。就五脏热证而论,不外热盛津伤与湿热胶结两型。此方体现分消少阳三焦湿热之法,只要病机相同,无论见于何部,都可应用,展示了中医异病同治特色,体现了治病求本精神。

或谓:此方原用碧玉散(青黛、滑石、甘草)三钱,合为今制,仅重9g,其中青黛分量尤轻,不过1~2g 而已,今改青黛为10g,剂量超过原方数倍,是否过重?学习古方目的之一在于如何去完善古方,扩大其用途,增强其疗效。原方青黛用量太轻,若遇病毒感染或气血同病证候,就有病重药轻、鞭长莫及之失。加重青黛凉血解毒,不仅对于病毒感染有满意疗效,对气病及血之失血征象也可兼顾。剂量一变,遂由专治气分之方変为气血兼顾之剂,由专治胆胃之方变为泛治五脏之剂,又何乐而不为!

【应用】本方是治少阳三焦湿热或痰热的有效方。由于少阳三焦联系最广,外通皮毛,内联肝胆,上系心肺,中近胃肠,下出肾系,表里上下,无所不包,湿热或痰热每随气之升降出入而无所不达,无处不有,所以,此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。下述各种用法,是余临床所验,笔之于书,供同道参考。

1.湿热留恋三焦每以寒热如疟,胸胁胀痛为主证。多由邪在少阳,影响气与津液流通使然。审属湿热机理,投此可谓合拍。

2.呕吐湿热或痰热所致胆胃不和,常兼见口苦胁痛,呕吐黄涎而黏,苔黄而腻,热象明显者,用此方效果甚佳。可加代赭石增强清热降逆功效。体现了胆胃同治法则。若吐苦水,食管有灼热感,此为胆汁反流,应加重枳实剂量成20g,增强幽门收缩,阻止胆汁反流。

3.眩晕《素问・至真要大论》指出:“诸风掉眩,皆属于肝”,昡晕是颅内心包膜病变,当属肝经,盖肝主身之筋膜故也。引起眩晕原因虽多,总与津液盈虚有关。治眩诸方,不是滋阴潜阳,就是祛除痰饮水湿,盖津虚则膜失其濡,津壅则膜受刺激而眩晕作矣!所谓无火不作眩,是指阴虚火旺而言;无痰不作眩,是指津液壅阻而言。故眩晕实证,多因痰热循三焦上攻,蒙扰清空所致。此为治疗少阳痰热之方,恰合眩晕实证机理。若加赭石镇逆,白芍平肝,白术运脾,泽泻利湿,增强平肝镇逆,导湿下行之功,疗效更佳。血压高者可加入牛膝30g 引血下行,或加钩藤30g 降压。

4.急性黄疸  黄疸有阴黄、阳黄之分,阳黄有热盛、湿盛之别。热偏盛者用茵陈蒿汤,湿偏盛者用茵陈五苓散,古有成法。若中焦湿浊阻滞征象明显者,可用本方加茵陈、栀子、大黄,共呈利胆退黄之效。

5.湿热盗汗  盗汗一证,古人多从阴虚论治,临床所见,因三焦湿热而致亦屡见不鲜。湿阻少阳半表半里,当其夜卧阳气内归阴分之际,不仅表卫因阳气内归而失去固护,其内入阳气与里热相合遂致里热蒸腾,湿从外泄而盗汗见矣!盗汗每见于凌晨四、五时者,盖此时肝气萌动,阳气外达故也。可用本方加牡丹皮凉血,牡蛎敛汗潜阳,共呈清热利湿,敛汗潜阳之效。盗汗致病机理,古人成谓属于阴虚,代代相承,已成定论。果如所言,却有两点令人费解。首先,阴虚盗汗当见舌红少苔,脉象细数。临证所见,舌红少苔者少,舌红苔腻者多,脉象多呈濡数,如此舌脉,诊断为阴虚可乎?此证多见于小儿或青壮年,正是气血生化旺盛,无所偏颇时期,如何会成阴虚,一概视为阴虚,可乎?余初临证时亦囿于阴虚之说,其后治一故人,每夜盗汗,醒来衣被皆湿,察其舌苔黄厚而腻,滋阴之品在所当禁,遂以本方加牡丹皮、牡蛎付之,数剂而瘳。以后每遇盗汗凡其苔腻即投此方,多能见效,始知盗汗尚有湿热一型,附识于此,供同道参考。

6.神志不清  以本方为基础,加石菖蒲30g,连翘12g。治暑温,高热已退,湿热蔽阻清窍而神志不清者,有清热除湿,涤痰开窍之功,久服有效。宜宾县蕨溪镇一李姓8岁男孩,1973年初秋患乙型脑炎,在宜宾市第一医院住院治疗,热退身凉以后神志不清。适值余暑假回乡,一小学教师来家代为求方。详问病情以后,书蒿芩清胆汤加连翘12g、石菖蒲30g 付之,嘱其试服。次年春节家长带领小孩步行80华里前来致谢,始知服此而愈。

7.心悸、失眠  属于痰热为患者,可加琥珀、瓜蒌壳、黄连之类清热化痰,宁心安神。成都五中教师姜某,心动过速,求治于余。察其舌质老敛,舌苔薄黄,脉搏100次/分左右,属于痰热凌心而悸,遂以此方加黄连,月余而瘳。黄连能够降低心率,应当注意。

8.咳嗽、气喘  痰热壅肺咳嗽胸痛者,加鱼腥草、芦根、冬瓜仁等清热化痰;气粗喘促者,加麻黄、杏仁宣肺降逆;吐泡沫痰者,加干姜、细辛、五味子寒热共用。咳嗽、气喘因于气郁津凝者十居八九。此方能够利气行津,通调三焦水气而使肺卫宣降功能恢复正常。加鱼腥草是欲增强解毒作用,加冬瓜仁、芦根是欲增强行津之功,加麻黄、杏仁是欲增强宣降肺气效力,加干姜、细辛、五味子是用恢复肺功。本方着眼于消除病因,调理功能,流通津气三个方面。1989年10月盐亭县流感患者甚多,均以咳嗽、气喘、苔黄而腻为主证,投此无不愈。

9.咳血  肝经火旺,木火刑金·迫血妄行咳血,有阴虚、血热、痰火之别,审属痰火为患,用本方加栀子、瓜蒌壳,有清肝宁肺之功。宜宾范某,痰中带血,某院诊为肝硬化,久治无效,经省医院及华西医大检查肝脏正常,求治于余,见其苔黄而腻,遂以本方加栀子、瓜蒌壳、芦根数剂而愈。本院教师江某,患肺痨吐血量多,住院二周未止,问治于余,见其舌苔黄腻,教服上方加龙骨、牡蛎,1日1剂,4剂而止。余用此方治疗支气管扩张咳血、空洞型肺结核出血数十人,均效。

10.热淋  少阳三焦湿热,下注成淋而腰痛、尿急、尿痛,兼见胸闷呕恶者,可用本方加木通、栀子、柴胡清胆和胃,泻火通淋。柴胡重用能够抑制大杆菌,疗效始著。热淋初起亦有寒热如疟等证状,由此可知寒热往来是手少阳三焦病变而非足少阳胆经病变。此方是治少阳三焦湿热之方,用于中下两焦征象同见者,自可见效。

11.痔疮下血  肝经血热,随少阳三焦下注而成痔疮下血,用此方清热除湿,可收较好止血效果。肝藏血,血热妄行,无论见于何部,皆当责之于肝,才是治病求本之道。便血古有肠风、脏毒之分,脏毒多从湿热论治,投以此方,既可清肝宁血,又可化湿泄浊,故有效。1975年冬,应邀到四川农学院与畜牧兽医系讲课,该校教务处刘某患咳嗽,请余处方,书此方付之,后问咳嗽愈否?答曰咳未愈而痔疮下血愈矣!始知此方亦能治疗痔血,此后用之亦效。

12.急性胆囊炎、急性肝炎、耳源性眩晕、急性胃炎、肺炎、支气管扩张咯血、肺结核咯血、高血压、肾盂肾炎等,审属湿热或痰热为患,可用本方加减。

【歌括】

蒿芩清胆滑黛须,陈夏苓草枳竹茹,

少阳三焦津气阻,五脏湿热并能除。

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