今年以来，国家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点。浙江省积极响应，深入调查研究，抓紧启动以药品零差率为抓手的改革试点，努力探索县级公立医院综合改革的有效模式。
一、实行药品零差率的必要性
公立医院改革是深化医改的重点和难点，以县级公立医院为突破口推进公立医院改革，是国家在统筹考虑各方面因素后作出的重大决策，对此，各方意见高度一致。从哪里着手推进改革，改革的抓手在哪里？这是我们在研究县级公立医院改革时碰到的首要问题。经过反复的调研和商讨，我们认为，推进县级公立医院综合改革，就是要以药品零差率为抓手。
公立医院改革的主要目标，是要改变“以药养医”机制，建立维护公益性的运行机制。而“以药养医”机制赖以生存的温床，就是长期以来实行的药品加成政策。在政府财力尚不是十分充足的计划经济体制下，药品加成政策不失为一个办法，也取得了积极成效，但在市场经济体制下，这一政策直接扭曲了医疗行为，加重了群众负担。
当前，公立医院的收入主要由三部分组成：
一是财政补助。2010年浙江省医疗机构总收入854.47亿元，其中财政补助87.48亿元，占医疗机构总收入的10.24%，多数医院的财政投入不够支付离退休人员费用。在不改变“以药养医”机制的情况下，财政不可能大幅度增加投入。
二是服务收费。目前，医疗劳务价格普遍偏低，浙江省大部分医疗服务项目的价格只占医疗成本的40%左右，医疗服务收不抵支的情况十分突出。2010年全省医疗机构医疗收入332.98亿元，占总收入的38.97%；医疗支出409.82亿元，收支亏损达到76.84亿元，医疗收费价格严重扭曲。
三是药品加成收入。2010年全省医疗机构药品收入414.78亿元，占总收入的48.54%；药品成本支出363.66亿元，收支结余为51.12亿元。由此可见，医疗机构主要靠药品差价即“以药养医”机制维持生存和发展。这一机制直接扭曲了医院的用药行为，在一定程度上造成“大处方”、滥用抗生素等突出问题，加重了群众的就医负担，也有害民族的健康素质。
尤为严重的是，“以药养医”已经演化成了“以药腐医”。药品回扣问题腐蚀了医疗队伍，严重损害了医疗卫生行业形象。2011年，浙江省开展了医药回扣专项治理行动，虽然可以刹一刹医药回扣这股歪风，但要从根本上解决医药回扣问题，必须从体制机制上加以解决。
有人认为，药品零差率以后医生照样可以拿回扣，照样有多开药的冲动。这种担心确实有一定道理，但必须看到，在“以药养医”机制下，医院和医生的利益是一致的，医院会容忍、默许、甚至鼓励医生多开药；破除“以药养医”机制后，特别是医保支付方式的改革，迫使医院主动加强管理和监督，限制医生乱开药行为。因此可以相信，实行药品零差率政策，加上对商业贿赂行为的打击力度不断加大，药品回扣问题会逐步得到解决。
也有人提出，在当前公立医院主要依赖药品利润生存和发展的情况下，立即取消药品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低药品差率。我们认为，降低药品差价和取消药品差价有本质的区别，会有完全不同的政策效果。如果保留药品差价，只降低加成率，其结果可能适得其反，医院对开药的冲动可能会更强烈，希望通过开更多的药来弥补差价降低带来的“损失”，从而加剧滥开药、开大处方问题。只有彻底取消药品加成，才能真正破除“以药养医”机制，转变医院运行模式，真正体现公立医院的公益性。
二、实行药品零差率的可行性
所有药品实行零差率销售，医院失去了主要的收入来源。对此各方难免疑虑重重，财政担心投入大幅增长，医院担心生存与发展。为此，必须找到一条新的收支平衡途径。
我们提出的方案是，医院药品差价损失主要通过提高医疗服务价格加以补偿。也就是说，试点县（市、区）的医院实行药品零差率销售后，在改革医保支付方式、加大财政保障、医疗机构内部加强管理等综合措施下，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等服务性收费求得收支大体平衡。为评估实行药品零差率后如何调整县级公立医院医疗服务性收费，以及实施后对医保支付和个人就医负担的影响，需要选择有代表性的样本医院及试点区域进行测算。测算结果表明，主要通过提高医疗服务价格补偿医院药品差价损失是可行的。以海宁市和遂昌县为例，具体测算情况如下：
1.海宁市。海宁市现有县级公立医院6家，2010年医药总收入57454万元，其中医疗收入28442万元，药品收入29012万元。药品差价为5708万元，其中西药差价4776万元，中药差价932万元。剔除中药因素后（中药未实行顺加作价政策），药品综合差价率为17.63%。
实行药品零差率后，按照增减基本平衡原则，需要通过调整医疗服务性收费弥补药品差价4776万元（假定中药实行原政策）。海宁市根据实际情况提出以下调价方案：
按照上述方案，增加的医疗收入4775万元与减少的药品收入基本持平，医院整体收入保持不变。但由于增加的医疗费用按甲类药标准报销，而减少的药品费用包含甲类药（100%）、乙类药（90%）、丙类药（0%）三个不同层次的报销标准，因此医保支付必然有所增加。根据海宁市的测算，以2010年数据为依据，新农合支出增加190万元，医保支出增加72.51万元；以2011年实行门诊统筹后的数据为依据，上半年医保支付增加387.61万元，提高5%左右。与此相对，按静态测算，实行零差率后群众整体就医负担略有下降。
2.遂昌县。该县有公立医院两家，2010年医药总收入为16453万元，其中医疗收入8163万元，药品收入8656万元。药品差价为1400万元（不含中药饮片），药品加成率在16%左右。
遂昌县按照门诊、住院分区弥补的原则，设计了医疗收费调整方案。以2010年门诊量为口径，将门诊诊查费从1.5元提高至4元，增设药事服务费10元，可增加收入577万元，与原门诊药品利润572万元基本持平。以2010年住院量为口径，提高手术费30%、治疗费10%、护理费50%、床位费30%、诊查费从每住院人日3元提高至8元、增设住院药事服务费每住院人日10元，可增加收入836万元，与原住院药品利润828万元基本持平。
根据上述方案，按现行医保政策测算，医保负担每年增加16.6万元；按门诊统筹测算，由于门诊医疗费用全部由医保承担，医保支出每年增加588.6万元，提高比例也是5%左右。同样，群众就医负担整体上将略有下降。
上述两个测算，都是在假定完全通过提高服务价格补偿医院损失的前提下得出的。实际上，实行综合改革后，药品的滥用和浪费现象会得到明显抑制。加上每年药品招标价格总量都压缩10%左右，医院的药品支出会进一步下降，群众的药品负担逐年减轻。此外，通过改革医保支付方式、强化医院内部管理、降低医院运行成本、加大财政投入力度等措施，医疗服务提价幅度也可以明显下降。因此，在县级公立医院实行药品零差率不但是必要的，而且是可行的。
三、浙江省县级公立医院综合改革的主要措施
（一）破除“以药养医”机制，除中药饮片外的所有药品实行零差率销售。试点县级公立医院所有药品按实际进价销售，取消药品加成，这是整个综合改革的基础和核心，必须不折不扣地执行。为规范用药，要求试点县建立完善基本药物制度，根据当地实际情况制订县域总控药品目录，并合理确定各类药品目录的比例，严格控制药品收入在业务总收入中的占比。为了扶持中医药发展，允许中药饮片暂不实行零差率。
（二）调整价格政策，完善医疗服务收费结构。医院实行药品零差率销售后，按照医药费用“总量控制、结构调整”的原则，可以参考上一年医疗机构药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费、床位费等。医疗服务价格调整政策性强，对患者负担影响也比较敏感，省级物价部门要对试点县的调价工作加强指导。医疗服务价格调整要与医保、卫生、财政政策同步，医疗服务价格调整总量不得增加患者实际医药费用负担。
（三）发挥医疗保险政策调节作用，引导病人合理就医。实行药品零差率、调整的服务价格后，基本医疗保险和新农合政策应同步作出调整，提高保障水平。要适当扩大参保人员在基层医疗机构与二三级医院、本县（市、区）医疗机构与外地医院之间的就诊报销比例差距，引导病人合理就诊，力争绝大部分住院病人在县级医院和乡镇卫生院解决。及时推进基本医疗保险结算制度改革，实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，切实发挥医院对于控制成本、降低费用尤其是抑制过度用药的积极性，严格控制费用增长。
（四）强化医院内部管理，严格控制医疗费用。完善医院内部运行机制既是公立医院改革的重要内容，也是确保药品零差率政策顺利实施的重要环节。要探索创新医院管理机制，完善医疗服务标准和质量评价体系，规范管理制度和流程。试点县要突出医疗费用的控制管理，严格控制县级公立医院医药费用总量、业务总收入增长幅度，以及患者门诊和住院均次费用等项指标，建立相关费用控制指标考核体系和公示制度。进一步加强医疗行为管理，通过实施单病种质量控制、临床路径和处方点评等管理措施，引导医务人员坚持合理检查、合理治疗、合理用药。降低过多的用药和检查治疗，坚决查处开大处方、滥用药物、过度检查、商业贿赂等行为。
（五）加大财政保障力度，体现政府职责和公立医院的公益性。在破除“以药养医”机制后，合理安排政府对公立医院的投入，有条件的地区要进一步加大投入力度。财政对公立医院的投入主要用于医院符合条件的基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、事业单位养老保险单位缴费补助、政策性亏损补贴和承担的公共卫生任务补助等方面。
此外，为了切实降低医药费用，省里将在药品招标环节进一步强化价格控制，努力降低药品采购价格。着眼于改革目标，试点县级公立医院还要在提升服务能力、改善医疗服务、发挥基层医疗网络龙头作用、深化运行机制改革等方面积极探索，力求有较大改善。
四、积极应对改革过程中可能出现的新情况新问题
根据各方面的反映，试点过程中需要重点关注的问题主要有以下几个方面：
一是对基层医疗机构的影响。县级公立医院实行药品零差率后，基层医疗机构原有的基本药物零差率优势不复存在，加上基层医疗机构技术水平、药品品种都不如县级医院，对患者的吸引力势必减弱，一直倡导的“小病在基层医疗机构”的就医秩序和模式也会受到影响。浙江是全国最早开展县乡医疗资源统筹配置改革的省份，要在如何更好地发挥县级医院的龙头作用，加快推进县乡医疗资源统筹配置改革，提升基层医疗机构技术水平方面下更大的功夫。
二是对民营医疗机构的冲击。药品差价是各级各类医院主要的收入来源，县级公立医院实行药品零差率后，公立医院的吸引力会更大，势必影响民营医院的日常运行和生存发展，同时也不利于引导新的社会资本投入医疗卫生事业。鼓励和引导社会资本举办医疗机构，是深化医改的重要内容。因此，要结合贯彻落实国家关于鼓励和引导社会资本举办医疗机构的有关文件，认真研究解决县级公立医院药品零差率对民营医院的影响问题，保障民营医疗机构的健康发展。
三是控制医药费用问题。实行药品零差率后，切断了医院使用药品的积极性，破除了“以药养医”机制。但医生在药品促销流通环节上的利益并没有剥离，仍会出现开大处方、拿回扣等现象；医院仍然存在通过提高医疗服务收费弥补药品差价损失的内在动力，局部医药总费用可能会不降反升，而这一点恰恰是影响群众是否拥护改革的关键因素。因此，必须进一步完善相关制度，切实加强对医疗机构和医务人员的教育、管理，严格执行各项控费措施。
四是医务人员积极性问题。医务人员是改革的主力军，要引导医务人员把本职工作与改革任务紧密结合起来，发挥他们的主观能动性，依靠他们推进各项改革工作。实行以药品零差率为标志的综合改革，对医务人员的收入分配方式将会有较大调整。要关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，努力改善他们的工作条件，逐步提高他们的生活待遇，激发他们的工作热情，吸引更多的医务人员到县级医院工作。
（作者系浙江省人民政府副省长）
