【内容提要】 近年来，美英两国都推进本国的医改。美国政府医改主要致力于扩大全民医保覆盖面。与美国不同，英国实际上早已解决了全民医保这一问题，因此英国医改主要集中在改革医疗服务供给方机制，力图通过提高医疗服务效率和质量，从而控制医疗开支的过度增长。本文通过对比美英两国的医改方案，提出我国要破除医疗体制的政府行政性垄断。指出我国如果不采取措施打破行政垄断，我国医改就很难取得根本性的突破。
【关 键 词】医改/行政垄断/医疗经费/公立医院/办医权
美国医改新动向：公私合作，扩大医保
奥巴马政府于2010年3月23日正式签署的美国医改立法，可以发现从医改的基本原则及其主要内容上，都在一定程度上参照了2006年通过的美国历史上第一个实行全民医保的马萨诸塞州立法。马萨诸塞州医改法案是由时任共和党州长罗姆尼的推动和主导下，与民主党占多数的马萨诸塞州参众两院的妥协之后达成的，因此是一个相对温和、中立的医改立法，体现了“公私合作，责任分担”这一基本原则和精神。马萨诸塞州医改的主要目标是扩大该州医保覆盖面，争取实现该州范围内的全民医保。其途径则是通过包括政府、企业、医疗机构以及个人的出资，逐步扩大全民医保覆盖面。
此次奥巴马政府医改的主要目标同样集中在扩大全民医保覆盖面，主要是医疗体制需求这一方面的改革，即通过改变医疗资金筹资方式，从而使医疗费用的支付主要依赖医疗保险，减少个人自付的比重，最终实行全民医保。伴随着全民医保覆盖面的扩大，如何控制医疗费用的过度增长可能成为下一步的主要议题。此外，在控制医疗费用的途径中，如何支付医疗开支和如何完善医疗服务的提供方式，也将会成为下一步重要内容。
不过在美国现有的医疗体制下，对于医疗服务提供方式改革并非是所有制产权改革，更非政府与市场之间如何调节的改革，而主要牵涉各个医疗机构之间的协作组织方式，也就是如何作为一个经济合作机构来承担医疗开支风险的问题。奥巴马政府医改立法中还有一个较为重要的内容，即禁止医疗保险公司将医保购买者原先存在的疾病排除在医疗保险范围之外。所以如果允许公众自由选择是否购买医保，可能会有人进行投机，在身体健康的时候不去买保险，一旦生病后需要医疗服务时才会去购买医保。如果要求医保公司必须接受任何购买者的话，也要接受这些投机者，医保开支便会由于存在这种“逆向选择”而出现不断增长。导致健康的人不买保险，而有些生病的人买不起保险。从而使得全民医保无法实现。可见强制人人购买医保是强制全民医保公司对任何人开放医疗保险的必要前提。
目前奥巴马政府医改的一部分已经实施，其中包括强制医保公司开放保险的有关规定，子女参加父母医保规定的年龄延长至26岁，任何医保公司不能限制投保人在其一生可能获得的最大保险额度。其他医改立法内容可能要到2014年才开始实行。奥巴马政府医改立法中还有一个比较重要的内容，就是通过创建州一级医保交易中心，从而将小企业以及个人购买医保的力量集中起来与医保公司谈判，最终获得更廉价的医保。
目前美国医改还处在激烈的政治斗争中，但是不管奥巴马政府医改立法最终命运怎样，美国医改也无法完全走回头路。因此对于美国医改来说，其实更重大的挑战是在扩大全民医保覆盖面的同时以及之后，如何进一步有效控制医疗开支的过度增长，这也是美国医改覆盖面扩大和可持续发展的保证。
英国医改新动向：管办分离，提高效率
与奥巴马政府医改主要致力于扩大全民医保覆盖面不同，英国实际上早已解决了全民医保这一问题，因此英国医改主要集中在改革医疗服务供给方机制，力图通过提高医疗服务效率和质量，从而控制医疗开支的过度增长。医改以前英国全民免费医疗卫生体制是一个较为集中化和行政化的体制，具体表现在两个方面的所谓二位一体：一是医疗卫生服务供求上是二位一体，即医疗经费都来自于政府预算：二是政府行政管理与医疗卫生服务实际上是二位一体，即管办不分。几乎NHS体系全部的医疗经费主要来自国家税收，同时医疗卫生服务的供给方几乎是公立医院，因此实际上资金只是在政府主体内部流动。由于公立医院并未直接面对医疗市场的竞争压力和病人支付医疗费用风险的压力，所以公立医院运营效率不高，导致对患者的需求无法做出有效及时的反应，患者等候医疗卫生服务的时间过长。
2011年英国推出新的医改草案在英国社会引起了很大震动，被称为是英国国民健康服务体系(简称NHS)的一场革命。此次英国医改旨在减少政府在医疗保健卫生体制中的作用，推动在医疗服务体系中实施更进一步的管办分离。此次英国医改的主要内容是对全民免费医疗费用风险分担机制进行改革，将以前由政府直接承担的风险转至全科医生。同时建立新的医疗费用风险承担机构“全科医生联盟”，由该机构代表病人购买全部的医疗服务。这意味着代表NHS体系70%～80%的医疗预算，将转而由全科医生来负责。目前英国政府负责的152家初级医疗卫生信托机构将被取消，而是由全科医生联盟来取代这些机构的作用。此外，所有公立医院以及社区医疗机构将变成相对独立的组织。尽管原先的公有制性质保留不变，但是这些医疗服务机构将不再直接受卫生部指导或者领导。同时社区医疗服务机构将完全成为非营利性的组织机构，其工作人员将不再享受公务员待遇。新的医改草案提出将创建一个全国性的理事会，主要负责监管全科医生联盟以及监管医疗服务供给机构的市场准入和退出机制、促进竞争以及核定医疗服务相关的价格。这些原来为英国政府的职责，现在改为直接由理事会负责，使得相关政府官员不再主动参与NHS体系的日常工作，有利于实现管办分离。因此英国目前提出的新医改方案，是其过去20年来医改的进一步深化和延续，并非是一场全新革命。
其实英国医改的主要目标一直是将医疗服务的供需双方进行分离，人为创造医疗卫生服务市场。此次医改内容之一就是将医疗卫生服务的供方公立医院，从原先卫生部门的直接领导下进行分离，使之成为独立经营的实体，同时成立医院信托机构。此外原先医疗卫生服务的需方患者的医疗费用支付，现在则由政府管理的初级医疗卫生保健信托机构进行管理。这样，公立医院的收入不再由政府预算拨付，而必须直接面向医疗服务市场和患者。因此，公立医院只有通过改进医疗服务质量和效率，才有可能吸引更多患者，获得更多收入。因此在某种程度上此次医改能够达到管办分离的目的。不过从公立医院改革的实际结果来看，管办分离还不十分彻底，卫生部门还在较大程度上限制或者控制公立医院管理权限。同时在需求方医疗费用的支付方面，经费仍然控制在政府机构即初级医疗卫生保健信托机构手中。英国政府提出的医改步骤，就是通过在医疗经费的支付上促进管办分离，由社区全科医生代表病人直接控制医疗经费，而不再由政府机构掌握，这会极大提高全科医生的支配权，从而加强基础医疗的地位，同时也有利于提高医疗卫生服务质量和节省医疗开支。
美英两国医改方案的比较
美国医改着重于医疗卫生体制的需求即医疗筹资方面，以增加医保覆盖面、最终实现全民医保为主要改革目标。尽管美英医改的主攻方向不同，不过也有一些类似的地方。比如美国医改在扩大全民医保覆盖面的同时，十分关注控制医疗开支的过度增长，改进医疗卫生服务质量和提高效率，提出改进医疗费用支付途径和医疗服务供给组织方式。相比而言，英国正着手改革全科医生组织方式，从而形成新的联合组织方式，由该组织代表患者利益与医院谈判，承担患者的医疗费用风险，改善患者的健康状况，控制相关医疗费用的使用。同时英国NHS体系与新成立的全科医生联盟之间，最终形成一种按人头付费的医疗服务承包关系：政府根据全科医生联盟注册的人口数目，支付给联盟相应的预算，全科医生联盟再按照患者的使用情况支付给其他一些医疗服务供给方。美国现正在探索一种医疗卫生服务的联合组织方式，也即医疗责任组织。它包括各种不同类型的医疗卫生服务机构，主要有医院、医生以及检验中心等。合作的方式既可能是一种实体性的组合，也就是医疗集团，也可以是一种虚拟性的结合，也就是只是合同关系，通过一起协调医疗服务、推进共同承担有关医疗费用的风险，其中涉及的医疗服务供给者范围明显比英国更广泛，后者通常只局限在全科医生上。
通过比较美英两国医改方案可以发现，尽管美国现阶段的医改主要集中在提高医保覆盖面上，主要牵涉医疗卫生体制的需求方，不过下一步也需要考虑对医疗卫生供给方进行相应的改革。由于英国已经实现了全民医保，因此只需要集中精力在医疗卫生供给方的改革。尽管英国的新医改内容比美国医改涉及的范围要窄，但实际上走在更前面。此外，美国医疗卫生体制供给方目前主要是民营医疗机构，政府基本不直接干预医疗卫生的供给，所以美国在供给方的改革主要关注医疗服务的支付以及组织形式，没有涉及政府职能、管办分离以及公立医院所有制方面的改革。因此美国医改在医疗卫生体制供给方改革的程度和难度其实比英国要小。从两国医改内容中还可以发现一个强烈的反差：在美国医改方案中，政府职能得到进一步强化，相反在英国医改中，政府职能却被进一步弱化。这是因为美国医改方案主要强化政府在医疗卫生费用筹资方面的功能，包括在医疗卫生费用控制中政府负有的领导组织功能。相比之下在英国医改草案中，弱化的是卫生部门直接控制医疗卫生服务供给以及控制医疗卫生经费的功能，通过加强医疗卫生服务供给者的直接管理，使得政府退出直接管理功能。所以两国医改的基本方向实际上是一致的：在筹资以及医疗卫生体制的监管上，进一步发挥政府的相应功能，而在医疗卫生供给及运管过程中，政府选择放手和退出。
美英两国医改方案对中国医改具有十分重要的启示。从医疗卫生开支的来源结构看，目前我国政府医疗卫生经费支出占全部卫生费用的比重为27%左右，而个人卫生支出的比重约占38%。在美国，政府医疗卫生支出的比重占全部卫生费用的近一半，个人医疗卫生支出只占14%。而在英国医疗卫生费用中，政府支出占绝大部分，个人只是很小部分。所以在卫生费用的来源上，如何进一步提高政府经费比重是我国医改的改革方向。我国已经提出未来将个人支出的比重减少至30%以下。从我国财政收入增长速度来看，这个目标不难实现。除了增强在医疗筹资中的作用，我国还应加强对整个医疗卫生体制的监管。其中监督的内容主要包括公平的市场竞争、减少和消除垄断、医疗卫生服务质量、医疗市场准入、医疗资源的合理配置以及社会弱势人群对于医疗卫生服务的可及性等。医疗卫生监管部门可以通过3个渠道来进行监督：通过医疗卫生政策来规定医疗卫生服务发展方向，通过规制对相关医疗服务供给者的行为进行限制和影响以及通过信息披露来监督相关医疗服务供给者的行为和工作绩效。由于目前我国卫生部门的主要精力仍然集中在对公立医院的微观管理，因此无法独立公正地来对整个医疗服务行业进行管理，而且也缺乏相应的手段。
我国医改的关键在于转变政府职能。一旦向医疗服务供给方放权，同时如果政府未能进行有效的监管，放权后的公立医疗机构很容易为了自己的经济利益，忽视提供的医疗服务质量和患者利益，从而无法保证医疗卫生服务的社会职能以及公益性。我国医改的焦点在于政府如何退出对医疗卫生服务行业的微观管理，同时调动医疗服务机构的积极性，进一步完善对医疗卫生行业的监管以及市场竞争机制。我国医改的真正阻力其实在于那些具有政府背景的垄断机构。如果不能有力地打破这些垄断，我国医改难有实质性的进展。我国医疗垄断机构主要涉及：
1.公立医院对医疗卫生服务行业的垄断
目前我国公立医院大约占医院总数的70%，其中公立医院病床数目更占所有医院病床总数的近90%。我国新医改方案提出要大力促进私立医疗卫生机构发展，从而形成投资主体多元化以及投资方式多样化的医疗卫生服务体制，但在现实中由于公立医院垄断最为重要的医疗卫生资源，不平等的市场竞争环境使得私立医院生存艰难，导致多数私立医院只能进行某些专科项目或者向城市边缘人口提供医疗服务。实际上私立医院医疗服务水平和质量低下的原因与不公平竞争办医环境密切相关。国外许多国家医疗服务行业的状况表明，私立医院无论在医疗服务水平和服务质量上，实际上并不比公立医院差，甚至相反。
2.政府医疗卫生部门对办医权的垄断
我国新医改方案提出，明确公立医院所有者和管理者的责权，同时建立和完善公立医院法人治理结构，进一步落实公立医院法人地位，不过我国公立医院的管办分离改革依旧举步维艰。分歧主要集中在“体制内分权”还是“体制外分权”。其实办医权是否真正下放到公立医院，至少需要考虑以下几个方面。一是用人权。医院管理层是由当地卫生部门直接任命还是由公立医院内部产生；公立医院用工权是由行政编制管理还是按照医院发展需要来聘任和解雇职工。二是政府与公立医院之间的关系是一种上下级的行政隶属关系还是医疗行业监管与被监管关系，或者合同约束关系。政府还应当避免无偿地要求公立医院提供公益性的医疗卫生服务，但是可以选择有偿购买医疗卫生服务、税收减免或者专项拨款等途径。
3.公立医院等级划分的行政垄断
目前我国政府垄断了对公立医院的划分权力，而且等级划分后又造成某些公立医院对于重要医疗资源的垄断权。为了使医院等级上升，各家医院纷纷扩大规模、上高精尖医疗项目、购买大型医疗设备、吸引高层次人才、发表论文以及争取研究课题。一旦取得三级甲等，医院便获得各种特权和垄断地位。目前我国三甲医院规模还在不断扩大。由于医疗卫生服务本身的特点，患者难以获得真实的服务质量信息。在公立医院行政分级制度下，患者便以医院的级别来判断公立医院的服务质量。这在某种程度上鼓励患者去三甲医院就医，加剧了看病难问题。而在国外通常是由行业协会或社会组织，按照医院的服务质量来考核医院等级。
4.对医疗人才的行政垄断
实际上医生，尤其是高水平的医生，是医疗卫生服务行业最重要的资源。由于我国医生基本上都是公立医院的职工，因此只能在就职的医院工作。特别是三甲医院垄断着各地最重要的医疗人才资源，使得其他医院很难与之公平竞争。而在其他国家，除了住院医生外，一般医生都是个体或诊所的合伙经营者，并未直接受雇于任何医院。由于医生与医院是一种合同关系，医生可以同时和几家医院签约。医院需要努力吸引优秀医生，医生也选择与好医院签约，这种激励竞争的结果，会推动优秀医生资源的最有效配置，而不被某家公立医院垄断。
5.医保经费的行政垄断
现阶段我国医疗保险主要由政府负责管理运作。其中医保经费的使用都主要由政府部门决定，并未有来自其他机构的外部独立监管。同时也未实行医保管办分离的办法，也没有不同医疗保险计划之间的相互竞争。政府医保部门一直垄断着医保经费的使用，同时还垄断着相关医保经费使用的数据。其实我国医疗卫生服务行政性垄断并不止这些，至少还包括医药定价以及科研经费的行政垄断、相关医疗从业人员专业职称的评审垄断、医药市场的地区垄断等。这种政府行政垄断产生的根源究其原因在于行政力量的过度扩张及不受任何约束。这些政府行政性垄断严重阻碍了我国医疗卫生行业的健康发展。如果不采取措施打破行政垄断，我国医改就很难取得根本性的突破。
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