素来负责医药价格限价政策的国家发改委开始主张逐步放松管制，而对医药价格的形成同样具有较大话语权的国家卫生计生委和人社部，却似乎并没有做好准备。
最早的转变发生于4月初。4月9日，国家发改委等三部委印发《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》（下称《通知》）。这份文件最受关注的内容是明确将放开非公立医疗机构的服务价格，“不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预”。市场调节价格的范畴不仅包括营利性医疗机构，更包括以往与公立医院受到同样价格管制的非营利性医疗机构。
文件公布后，“市场派”代表人物——中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏在《人民日报》发文，称上述新政为“2009年启动新医改以来破除‘以药养医’体制最有力的政策”。
此轮医改一个标志性的价格政策曾体现在要求全国推广的 “安徽模式”中。该模式的核心乃通过基本药物制度限制基层医疗机构用药范围；而目录内的药品则通过集中招标采购实现低价并零加成销售；同时以“收支两条线”的形式切断医疗机构收入与其提供的服务之间的利益联系。这一做法被批评为“重返计划经济”。
和《通知》的颁布几乎同时，广东刮起了基本药物目录增补的反腐风暴。地方药政部门握有决定药品能否进入增补目录的大权，催生了种种寻租。药政官员、医院院长、药品代理商和药企纷纷被卷入。
另一份有关药价的文件《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》（下称《意见》）于4月15日对社会公布。该文件不再以限价为姿态，而是把进入发改委低价药品清单的药物取消最高零售限价，不经集中招标，由药商和医疗机构直接在网络平台上交易。虽是国家卫生计生委牵头八部委发文，文件显示，其核心的药品清单和日均费用标准乃由发改委主导制定。
2009年，中国启动了新一轮医疗卫生制度改革，五年来各级财政已投入3万亿元，但多项改革的效果并不被各界看好，惟一进展较大的医保制度改革亦漏洞百出。在朱恒鹏看来，真正的改革不仅是“花钱”，而是改革体制机制。他认为，价格管制的放开，对于破除“以药养医”，促进医生走向民营机构执业，是具实质性的一步。
不过，种种迹象表明，作为医疗卫生行业主管部门的卫生计生委，在价格政策上的态度与发改委并不一致。掌管医保制度的人社部则态度模糊，尚未有配套的改革政策出台。
为何“放开”
1998年启动上一轮医改以来，医疗机构被区分为营利和非营利两类，施以不同价格管制制度，非营利性医疗机构的医疗服务价格全部实行政府指导价，营利性机构的价格则实行市场调节。在这一框架下，非营利医院的医疗服务价格被普遍压低，被业界认为是导致“以药养医”局面的一个主要原因。此次的医疗服务价格新政将市场调节价的范畴扩大到非公立非营利机构，显然有意打破这一格局。
国家发改委价格司副巡视员郭剑英4月27日在“2014公立医院改革高层论坛”解读新政思路时称，《通知》是在医疗服务的价格管理上“表一个姿态，释放一种信号”，来鼓励社会资金进入医疗卫生领域，促进医疗服务总量的增加；政策制定者希望用市场竞争倒逼公立医院改革。
新政出台后，不少人担忧医疗服务费用将会大幅上涨。对此，朱恒鹏则认为竞争的加剧会推动医疗服务总费用的下降。“医疗服务费用上涨，总费用会下降。从医疗服务能多赚钱，医生没有必要多开药，多检查，医院的总费用就并不高。”
但目前公立医院价格尚未放开，且民营医院的价格最终受制于医保定价。郭剑英表示，新政并不一定能够促使民营机构的医疗费用发生总量变化，但定价自主权下放后，费用的结构有望得到调整。“把附加在药品和耗材上转移给医疗机构和医务人员的费用，直接加到了医疗服务价格上”，借此还原医疗服务、药品和卫生耗材的真实价格。
但一位非公立专科医院的院长指出，如果没有医保支付方式和公立医院的后续改革，新政将难以落实，最终 “象征意义大于实际意义”。
郭剑英则透露，国家发改委已经将公立医院的服务价格改革“当作今年的重要工作来抓”，目前正在酝酿一个文件，“对如何结合公立医院的改革，特别是县级和城市公立医院的改革，来推进公立医院服务价格的改革，要有相关的动作” 。
他强调，价格进一步放开后，相当一部分对医疗服务价格进行干预的功能将由医保承担，如通过医保支付方式来影响医疗服务价格。
新一轮医改启动后，国务院把人社部门也纳入医疗服务价格的负责部门，目前医药价格政策由发改委、卫生计生委、人社部三家共同研究制定。显然，下一阶段的价格改革能否顺利推进，卫计委和人社部的角色相当重要。
思路有分歧
但发改委的价格新政和卫生计生委主导的医药价格改革相比，思路并不一致。
在医疗服务价格调整方面，卫生部门更倾向于用行政手段干预医疗服务价格。2012年夏天，北京先后在几所大型公立医院启动了“医药分开”改革试点，取消了医院的药品加成收入，大幅降低药价，将其“平移”为新设立的医事服务费，借此拔高医疗服务价格。
这种做法被认为并非利用市场机制形成价格。以既是北京“医药分开”试点又是医保总额预付试点的朝阳医院为例，据朝阳医院执行院长陈勇在去年5月的一次行业会议上介绍，按测算数据“平移”过来的医事服务费是“死钱”，而每年的通货膨胀因素就使得成本支出不断上涨，这一制度本身就不可持续。同时，因其他医院未能联动改革，少量先行试点的医院变成了患者的“药房”。
陈勇在上述4月27日的会议上说：“通过政府行为来调整（医疗服务价格），我不抱任何希望。”
对于药品价格，在前文所述的《意见》中，发改委主导的政策调整已显示出放松管制倾向。如果该政策能够落实，日均费用在3元以下的化学药品和5元以下的中成药将取消最高零售限价，由企业自主定价，不少药企的部分普药品种都有望提价。
与此同时，卫生部门仍在勉力维持基本药物制度和集中招标制度，这两项制度都有赖于强力的行政干预且效果不被看好。
随着基本药物制度“安徽模式”的推广，以省为单位的药品集中招标采购显示出“唯低价是取”的倾向。是否进入基药目录成了药企的两难选择，不进入意味着失去基层市场，而进入又意味着在集中招标中被压价。据财新记者了解，目前不少“低价药”实际上有价无市，生产厂家即使中标也因价格太低而不生产，医疗机构也因回扣太低而不愿使用。
各地于是纷纷对《国家基本药物目录》进行增补。不少“独家”中药剂型也开始出现在2013年的新版目录中，各地的增补目录进一步增加了此类药品的数量。
“独家”品种与普药不同，在招标中没有竞争对手压价，可以维持高价，只需象征性地略微下调价格即可占领基层市场，而卫生部门要求基药的使用向二级以上医疗机构延伸。广东的目录增补腐败案即展示了生产厂家在这样一个行政限价制度下是如何“运作”进入增补目录的。
意在以新的低价药制度绕开基药招标的《意见》印发后，国家卫生计生委药政司4月3日在河南省洛阳市举办了全国药政（械）处长培训班。期间重点研究和讨论了《意见》。卫生计生委的药政官员极力维护基药目录的权威性，称其是“巩固基本药物制度，建立药品供应保障体系的重要内容、目标和任务”，同时应“巩固完善基本药物制度”和“药品的供应保障体系”，要求各地药政部门“重点研究基层基本药物免费供应的模式、方法和路径”。
同时，“药政司领导”还用“廉政风险”敲打各省要尊重国家基本药物目录的权威，称地方增补基药目录的行为只是“阶段性措施”。
而据财新记者了解，4月9日国家发改委在江苏泰州召开的药品价格内部座谈会上，参会人员批评了各地卫生部门主导的药品招标采购制度，指其带来“高价药降价难”“低价药降价死”。不过，4月15日，国家卫生计生委则公开发布“有关部门负责人”的表态，要求“各地要坚持以省（区、市）为单位的药品集中采购方向”。
国务院医改办重回发改委的消息也在4月份传出。据财新记者了解，此事已基本确定，并在卫生计生委内部传开。原因则是决策层认为卫生部门主导医改尚缺乏协调能力，且有可能受制于部门利益。
期待医保改革
事实上，卫生计生委和人社部之间，就新农合（新型农村合作医疗）的管理权也有激烈的博弈。早在去年就曾传出新农合将划归人社部管理的消息，但迟迟未能落定。
据财新记者了解，新农合的划转被公认为大势所趋，可避免卫生部门代表在管理作为供方的医院的同时又要监管与需方利益关联的医保，而多项医保制度统一收拢由人社部监管，更有利于制衡医疗机构，深化控费政策。目前最后的决定仍在微妙的权衡当中。
显然，医保制度未来对于医药价格的影响更加举足轻重。中国社科院经济所公共政策研究中心研究人员王震透露，新医改方案出台之前，他们的研究团队就认为，在全民医保背景下，医保付费方式最终将成为推动新医改的主要抓手。
郭剑英在4月27日的会议上即强调，落实民营非营利医疗机构的服务价格放开政策，未来需要引入灵活多样的收费方式，“如果在地方医疗保险报销过程中，没有更多的灵活性措施，恐怕这一条政策就是落空的政策”。为此，他透露，上述《通知》专门在文件最后加上有关条款，称“鼓励非公立医院积极探索实行有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费方式”。
郭剑英解释说，公立医疗机构明面上价格低，但患者就诊后总费用并不低。因此如果医保部门能够按疾病种类确定费用水平，方能激励医院有效调整费用结构，降低不必要的开支。显然，这意味着这次价格限制放宽后，非公立医疗机构的价格策略只要能保证在市场机制调节下还原服务和药品的真实价格，将受到发改委方面的鼓励。
郭剑英还表示，现在要求医疗保险对公立和非公立医疗机构都要执行相同的支付政策，这其实有商榷空间。“指报销范围，报销方式，报销标准，还是什么？这恐怕需要研究探讨的。”
他指出，如果民营医院服务质量好、等待时间少，价格高出的部分，现在是由患者自付，他个人倾向于“不要这么严格，如果因为质量的提高，民营医院的医疗服务价格的报销标准可以适当地提高，或者说按照合理的比例支付”。但他也特意强调，这并不代表人社部门的观点。
在一些业界学者看来，医保支付方式改革可推动医疗服务价格的市场化。但现实中，公立医院不具备真正的法人治理结构，医疗服务的价值不能通过医院内部的分配来实现。归根结底，医改的核心在于改革公立医院的事业单位体制，形成竞争的供方市场。
但对于医保部门推进医保付费方式改革的前景，据财新记者了解，业界人士并不过于乐观。目前，中国社保的管理并未实现真正的社会化，仍属官办体制，医保经办部门不过是人社部门下设的事业单位。“管办不分”的格局不仅缺乏激励机制，效率低下，还难免强化部门利益，导致利用行政力量阻碍竞争。
多元化医保体系发育不良即可被看作是体制弊端的例证。据平安养老保险股份有限公司副总经理张林介绍，包括新农合的经办业务在内，中国的商业健康险的规模大约只有社会医保的5%。在大型医院的收入中，商业健康险只占1%左右，几乎没有议价能力。
目前各地纷纷推动医保付费方式改革，但就王震透露，他们在两三年前对各地的医保付费方式改革模式和效果的一个调研显示，改革效果未达预期。“我们搞总额预付，在很多地方成了总量控制。它控制医疗费用、医疗资源配置的效果，都没有充分发挥。”王震认为，当时医疗服务价格没有放开是关键阻碍，其中最关键的还是公立医院的服务价格放开。至于被认为控费手段更科学、合理的按病种付费改革，据财新记者了解，更因为和公立医院改革联系密切而未能实质性启动。
未来，公立医院价格放开已提上日程，无论是对于医保管理还是公立医院的体制而言，改革需求将更加迫切。在朱恒鹏等学者眼中，决定医改成败真正的挑战已经开始。
