赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)于××××年××月××日因……(申请国家赔偿的案由)申请×××(赔偿义务机关名称)国家赔偿一案，……(不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或是赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形)，向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
经审查，本院认为，……(阐明不予受理的具体理由)。依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定，决定如下：
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
(院印)
1、本决定书样式依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第九条的规定制定，供人民法院审查后，决定不予受理赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。
2、人民法院不予受理案件决定书统一编立“法委赔立字”案号，以与受理后的案件案号相区别。
3、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业(或工作单位和职务)、住址;有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业(或工作单位和职务)及住址。
4、赔偿义务机关、复议机关的处理情况包括赔偿义务机关、复议机关不予受理、逾期不作出决定和作出决定的情形。
公民的合法群益受到来之公职人员，或者是国家颁发的某项法律规范等的侵害时，可以申请得到国家赔偿，但是根据司法实践，可以知道，并非是所有的民事主体提出的赔偿请求都会被受理，对于不受理的情形，会颁发不赔偿决定书。
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