委托人：
住所地：XXXX街58号
被委托人市物证司法鉴定中心
委托事项
对xxx的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。
事实与理由
20XX年4月29日下午，xxx在由xxx承建的xxx工程的工地上干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，xxx被送往XX市XX医院治疗，经医生诊断为：
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对xxx的伤情进行伤残鉴定。
委托人：
年 月 日
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