事件回放
2008年3月13日上午，在北纬路如家酒店的5楼会议室，全球基金中国非政府组织工作委员会（简称非工委）工作会议上午的议题已经接近尾声。在场的十几个参会人员还都没有意识到，他们即将亲历一个注定要在时间长河中留下印记的历史瞬间。接下来要发生的事情，其当下的作用和意义清晰而又简单，也许用不了多久就会被人们逐渐淡忘。然而，随之而引发并象雪球一样越滚越大的各种讨论、研究、主张和博弈；以及各利益相关方在此之前就已经持续多年的拉锯战，却被这个突发的事件意外地串在了一起。也许等到多年以后，我们再回眸这一天发生的事情，才能感受出它真正的分量。
据非工委会后发布的通告，3月13日上午，来自河南遂平县的CCM非政府组织列席代表段军接到了本县艾滋病人打来的告急电话，说遂平县部分正在接受抗病毒治疗的艾滋病人已经持续几天领不到拉米夫定。经段军证实该情况属实后，非工委立即停止其它议题，专题讨论河南拉米夫定断药的解决办法。大家决定由段军立即打电话与河南省卫生厅有关部门负责人联系，如实反映当地的情况。很快，代表们又从这位卫生厅的官员口中得知，拉米夫定在河南全省都处于供应紧张状态，而不仅仅是遂平县，与会人员才开始意识到问题的严重性。经过激烈的讨论，代表们最终一致同意由段军直接向中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心（简称性艾中心）有关领导反映断药的情况，请求给予协调援助。下午2点钟左右，性艾中心有关领导接待了段军，认真听取了他的汇报，并立即与河南省卫生厅联系核实了段军反映的情况。在一系列的紧张协调之后，中心决定于第二天（3月14日）由北京紧急空运3 500瓶拉米夫定供给河南，以解燃眉之急。在非工委当天下午的会议上，段军跟大家分享了这个喜讯。3月14日上午，段军又接到性艾中心有关领导发来的短信，说经过协调，发往河南的拉米夫定已经由3 500瓶增加到了8 000瓶。至此，河南的拉米夫定断药危机告一段落。
断药之痛
跟笔者同时代的人，应该都学过一篇语文课文：《为了六十一个阶级兄弟》。发生在2008年3月13日的事情，让我们又一次重温了那种事关危难、千里求援的紧张与焦灼；同时也又一次真切地感受到了党和政府对人民群众的关心与爱护。面对这样的突发事件，主管部门反应迅速，其它部门积极响应，后勤机制保障有力，河南省卫生厅全力配合，在短短不到半天的时间内成功地化解了危机，避免了可能出现的更加严重和不可预测的事件。这并不是危言耸听，因为了解艾滋病抗病毒治疗的人都知道，断药意味着什么……
根据去年12月1日由国务院防治艾滋病工作委员会办公室（简称国艾办）和联合国艾滋病中国专题组联合公布的《中国艾滋病防治联合评估报告（2007）》显示，截止2007年10月底，我国抗病毒治疗工作覆盖了31个省（区、市）1 190个县（区），全国15岁以上艾滋病病人累计接受抗病毒治疗人数达39 298人，正在治疗人数为31 849人。中原六省部分地区既往有偿采供血人群的调查显示，开展规范化抗病毒治疗后，艾滋病病人的病死率由治疗前的28.8/100人年下降到治疗后的6.8/100人年。2006年调查地区艾滋病病人中病死率为3.4/100人年。应该说，自从我国政府出台“四免一关怀”政策以来，抗病毒治疗工作已经取得了举世瞩目的成就，病死率明显降低，病人生活质量大大提高。然而，这些成绩的取得有一个必要的前提，那就是：抗病毒治疗必须是规范的！而规范化治疗的核心是保证病人良好的服药依从性，也就是要保证病人按照医嘱按时按量地服药，不能随意停用、漏服或者间断用药。没有良好的依从性，上述评估报告中有关病死率的数字可能会大不一样。
有关数据显示，即使是服药依从性达到95%（每20次服药当中只有漏服或误服1次），也只有81%的人能够做到病毒学治疗有效。
服药依从性比率 病毒达到测不到的人数百分比
95% 以上（每20次服药当中漏服或误服1次） 81%
90-95% （每20次服药当中漏服或误服1-2次） 64%
80-90% （每20次服药当中漏服或误服2-4次） 50%
70-80% （每20次服药当中漏服或误服4-6次） 25%
70%以下 （每20次服药当中漏服或误服6次以上） 6%
卫生部艾滋病临床专家组副组长李太生指出：“用两天停两天，还不如不用药。不规则地用药，会造成病毒株的耐药性，这种耐药性非常难治。”
正因为服药依从性如此重要，近几年来性艾中心、各级定点医院、VCT门诊、国际组织、民间组织、病人互助小组以及越来越多大大小小的项目，投入了巨大的人力和物力，千方百计地力争保证每一个接受治疗的病人都能保持良好的依从性。这些努力取得了很好的效果，也获得了宝贵的经验。以服药依从性教育为核心的治疗教育体系也正在逐步规范成型。然而，恰恰正是在我们的保障依从性工作取得一个个阶段性成果的时候，拉米夫定的断药才更让我们难以接受，才更让我们痛心疾首！这意味着已经养成良好服药习惯的病人突然无药可吃；意味着耐药病毒的迅速繁殖和治疗效果的急剧下降；意味着更多的病人需要尽快换药；意味着本来就举步维艰的二线药物治疗工作面临更大的压力；而最终的后果就是艾滋病人再一次直面死亡的威胁。一种药的供应出现问题，有可能会导致我们以往的工作前功尽弃。
重重迷雾
拉米夫定是世界卫生组织（简称WHO）推荐使用在艾滋病抗病毒治疗中的一个关键药物。在WHO于2006年发布的治疗方案指南中，该药被推荐用于成人和青少年的一线和二线治疗，以及对儿童的一线治疗中。拉米夫定由英国葛兰素史克公司生产，在我国艾滋病抗病毒治疗领域的应用，可谓一波三折、扑朔迷离。
目前我国用于治疗艾滋病的抗病毒药物，其供应途径主要有以下几种：
1） 在我国专利已经过期，或者不存在专利问题的药物，可以实现国产化。如齐多夫定等；
2） 由于专利限制或其它原因，未实现国产化，但国外公司已经将该药在我国注册上市的“进口药”，我们可以购买使用。如克立芝等；
3） 由于种种原因，未实现国产化，国外公司也已经将该药在我国注册上市，患者可以购买使用，但同时该公司愿意免费捐赠给我国政府使用。拉米夫定是否属于这一类，将在后面讨论。
4） 由于种种原因，未实现国产化，而且国外公司也没有将该药在我国注册上市，即便有钱也无从购买，但有组织或个人愿意免费捐赠给我国政府使用。例如卫生部于2005年启动的规范化儿童抗病毒治疗中使用的药物，就是由克林顿基金会捐赠的。国家对于这类捐赠有着严格的规定，每一批捐赠的药物都必须得到国家食品药品监督管理局（简称SFDA）的审批才可以应用在病人身上。
据了解，只有那些已经完全实现国产化的药物，在这些年来的抗病毒治疗中从来没出现过断药的情况，而其它药物都或多或少存在着这样那样的供应问题。然而，还没有哪个药象拉米夫定这样引起如此多的关注，引发如此大的风波。
当我国政府在2003年启动国家艾滋病治疗项目的时候，国内并没有适合艾滋病治疗剂量的拉米夫定产品，而只有葛兰素史克公司生产的用于乙肝治疗剂量的拉米夫定（商品名为“贺普丁”，剂量为100mg/片）。由于昂贵的价格和缺乏合适的产品，刚开始的免费抗病毒治疗方案并没有包含拉米夫定。随后，在2004年7月葛兰素史克公司承诺将以优惠的价格向我国政府提供用于治疗艾滋病的拉米夫定产品（商品名为“益平维”，剂量分150mg/片和300mg/片两种）。现摘录葛兰素史克公司官方网站上的原文如下：
2004年7月，葛兰素史克公司与卫生部在北京签署了《关于益平维供应的谅解备忘录》。根据《谅解备忘录》，以优惠的价格向中国政府的艾滋病抗病毒免费治疗项目提供抗病毒药物益平维（拉米夫定）。这将有利于快捷、有效地解决目前中国国内抗病毒药品的供应问题，尤其有利于解决低收入患者的用药问题，同时也有利于提高中国艾滋病的治疗水平。
我们有理由相信，这样一个方案出台的背后一定经历了很多的分析、论证、交涉和博弈。我国政府充分展示了一个负责任的大国的形象，在与医药公司谈判的过程中竭尽全力地为病人争取了最大的权益。从2004年起，各个抗病毒治疗项目点开始陆续提供“益平维”，无法忍受去羟肌苷的副作用的病人在医生指导下先后换用了该药。但是其供应却一直不够充足和稳定。与此同时，国产的抗病毒药物在临床上开始广泛使用并且持续稳定供应，取得了良好的效果。人们不再一味地相信进口药才是最好的药，并且开始将目光锁定在各种权利保护即将到期的拉米夫定身上，希望能尽快将这个WHO推荐的国内急需的核心药物也实现国产化。
2007年，对葛兰素史克公司和拉米夫定是一个转折点。在这一年，拉米夫定的很多专利将陆续到期；药品行政保护已经于2006年10月到期；新药保护也于2006年12月到期。这意味着，国内药厂终于有可能不受任何限制地自行生产拉米夫定成药了。这对于中国这个世界上拉米夫定原料药最大的出口国来说，既是莫大的讽刺，又是迟到的福音。然而，事情没有想象的那么简单，葛兰素史克公司接下来的举动让拉米夫定的国产化之路又一次蒙上了阴影。2007年5月，该公司在官方网站上发表了两份声明，第一份原文如下：
拉米夫定惠及更多艾滋病患者
中国新闻 发表日期：:2007-05-15 6:32
卫生部与葛兰素史克公司签署抗艾药物供应谅解备忘录
卫生部与葛兰素史克公司于2004年7月7日在北京签署了《关于益平维供应的谅解备忘录》。
根据《谅解备忘录》，葛兰素史克公司在2004～2006年间，以优惠的价格向中国政府的艾滋病抗病毒免费治疗项目提供抗病毒药物益平维®（拉米夫定）。这将有利于快捷、有效地解决目前中国国内抗病毒药品的供应问题，尤其有利于解决低收入患者的用药问题，同时也有利于提高中国艾滋病的治疗水平。
该《谅解备忘录》是中国政府为具体落实艾滋病防治政策，进一步解决抗病毒治疗药品的供给问题而采取的最新举措；它是双方本着积极、友好和合作的精神，在充分考虑了中国的具体需求和实际情况下顺利达成的。该《谅解备忘录》将为双方多年来在包括艾滋病在内的疾病预防和控制领域开展的卓有成效的合作增添新的动力。双方将继续在艾滋病等疾病预防和控制领域开展各种形式的友好合作。
紧接着，在短短的5分钟之后就出现了第二份声明，原文如下：
有关拉米夫定专利的声明
中国新闻 发表日期：:2007-05-15 6:37
葛兰素史克公司的拉米夫定在中国获得的行政保护最近到期，一类新药保护也将在年底到期，现葛兰素史克公司特对其享有专有权的有关拉米夫定的中国专利作出如下声明：
化合物拉米夫定由希雷生物化学有限公司(Shire BioChem Inc.)发明并由葛兰素史克公司开发。在中国，它以多种形式被批准用于治疗慢性乙型肝炎（HBV）和人体免疫缺损病毒(HIV)感染的治疗。希雷生物化学有限公司和葛兰素史克公司均拥有关于拉米夫定的专利，且葛兰素史克公司享有根据所有这些专利在中国制造、销售、进口和推广该化合物的专有权。葛兰素史克公司在中国分别以商品名称贺普丁®（Heptodin®）、益平维®（Epivir®）销售拉米夫定药品。
已经授权的核心专利包括：
• ZL90100612.2号专利
• ZL92103921.2号专利
• ZL95193466.X号专利
• ZL99126580.7号专利
葛兰素史克公司保留对任何第三方未经许可实施拉米夫定的行为采取所有可行的诉讼和任何法律行动来维护其有效的专利权。通过本声明，第三方应当知晓葛兰素史克公司的立场，并因此采取措施，避免此类侵权行为及其法律后果。
第一份声明重申了2004年7月葛兰素史克公司签署的备忘录，但却出现了一个原来没有的细节“在2004~2006年间”，这恰恰就是签署备忘录与拉米夫定各项保护到期之间的时间跨度。在这段时间内，虽然葛兰素史克公司在各种权利保护的支撑下，拥有拉米夫定在我国制造和销售绝对的独占权，足以保证其超高的售价。但如果“益平维”售价过高导致艾滋病人难以享用，我国政府完全可以为应对重大公共卫生问题，合理合法地根据WTO《与贸易有关的知识产权协定》中的弹性条款颁发“强制许可”，批准国内企业仿制“益平维”。而这又势必会冲击与“益平维”主要成分一模一样的“贺普丁”的市场。在这种压力下，为保住“贺普丁”在我国乙肝市场的巨大利润，而将当时用量不足2万人份/年的“益平维”以优惠的价格卖给我们，实在不失为该公司一种聪明的策略。可是，这份发表于2007年5月15日的声明，只是强调了该公司在已经成为过去时的2004～2006年间，卖了一些便宜的“益平维”给我国政府，却只字未提在2007年1月1日以后，这个药又是以什么价格提供给我们的国家治疗项目的？2004年签署的备忘录还继续有效吗？如果还有效，有效期是到哪一年？如果备忘录已经失效，“益平维”的价格是恢复原来的高价了？还是保持不变？还是更加优惠？还是完全免费？有没有新的“免费捐赠”协议来替代原来的备忘录？我们面对这样一份声明，就像面对着层层迷雾。
第二份声明就更加让人费解。秉持着“致力于帮助中国大众实现健康人生”永久承诺的葛兰素史克公司的前一份声明已经很模糊了，却在短短的5分钟之后又迫不及待地发表了一份坚决维护其专利权的声明。我们暂且不去分析这份声明出台的目的，因为任何一家企业都有权发表类似的维权声明，其动机也没有义务进行公开。但是声明中列出的几个还没有过期的专利还是存在着不小的疑问。这些专利是否足以对拉米夫定产品本身实现全面的保护，进而限制其它企业对其进行合法的仿制？如果答案是否定的，国内企业是不是可以绕开这些专利进行仿制而不必担心侵权的问题？如果答案是肯定的，那是否应该质疑这些专利的覆盖范围，以及通过合法的申诉取消这些专利，甚至在协商不成的情况下启动“强制许可”？由于篇幅有限，这几个问题不是本文讨论的重点，本刊将在以后适当的时候再进行专门分析。
出路何在
平心而论，随着我国改革开放的不断深入，包括葛兰素史克公司在内的大多数跨国医药公司自进入我国以来，的确为提高我国人民的身心健康，改善生活质量，促进我国医药经济的健康发展做出了不小的贡献。这一点我们党和政府不会忘记，中国人民也不会忘记。然而，人的生命高于一切。当遭受病痛折磨的骨肉同胞一次次地面临死亡的威胁，我们无权选择沉默。我们应该看到，在保障药品供应这个问题上，政府有关部门这些年来已经做了大量认真细致的工作。在2003年初，刚刚启动的国家免费抗病毒治疗项目中可供选择的药品种类很少，只有齐多夫定、司他夫定、去羟肌苷和奈韦拉平。不久之后，在免费抗病毒药物的名单中就增加了依非韦伦和拉米夫定，大大丰富了治疗方案，减轻了病人的毒副反应，病人的治疗效果和生活质量明显提高。目前，卫生部又启动了二线药物治疗的试点工作，克立芝和特诺福也将按照计划逐步地提供给试点地区。
我们也应该看到，药品供应出现短缺，其原因可能是多方面的，而且每一种药品面临的困境也各不相同，除了拉米夫定以外，特诺福和克立芝等进口药品的供应也存在着这样那样的问题，并且也不见得就比拉米夫定更容易解决。我个人建议从以下几个方面入手，动员各方面的力量，本着友好协商互谅互让的原则，通过协商解决上述问题：
1） 尽快组织知识产权方面的专业人士，认真研究拉米夫定剩下的这几个依然有效的专利，彻底弄清楚其保护范围、合法性和有效性。
2） 在此基础之上，邀请葛兰素史克公司与病人代表、卫生部、国家CDC、商务部、知识产权局、国家食品药品监督管理局、国内药厂、国际机构和民间组织举行多方会谈，协商解决拉米夫定持续稳定的供应问题，彻底杜绝断药事件的再次发生。在这里，病人群体的参与是非常重要的。
3） 进一步完善疫情上报和相关信息管理系统，保证每一个需要抗病毒治疗的病人都能及时纳入国家的治疗项目计划。同时建立和完善药品短缺的全国预警机制，以及库存和物流的后勤保障机制，防患于未然。
4） 以这次拉米夫定断药事件为契机，尽快召开由政府部门、病人团体、民间组织、国际机构和国内外药企等多方面参与的抗病毒药物供应协商会议。结合我国政府已经启动的二线药物治疗试点工作，全面解决各个二线药物的供应问题。针对不同药物面临的问题，有针对性地提出解决方案，各个击破。如上，在这些讨论和协商中，艾滋病人的全面而深入的参与同样是至关重要的。
5） 与此同时，投入更多的人力和物力，充分发挥民间组织和社区的优势，大规模普及以服药依从性为核心的治疗教育，进一步提高病人的服药依从性。
众所周知，艾滋病的预防和治疗是密不可分的。没有高质量的治疗做保障，有效的预防是很难实现的。卫生部近日印发了《开展男男性行为人群艾滋病综合防治试点工作方案》，试点工作主要包括MSM人群疫情调查和综合防治两部分。疫情调查共进行3次，每次间隔时间为6个月，全国共调查约2.2万人。这份文件提醒我们，随着类似的工作陆续展开，越来越多的感染者和病人会浮出水面，并在“四免一关怀”政策和《艾滋病防治条例》的指导下，享受政府提供的各项治疗和关怀服务，这必将对我们提出新的挑战。而持续稳定的药物供应，正是治疗与关怀服务体系当中最重要的一块基石。这对于我们创建和谐社会，保持社会稳定，也具有非常重要的价值和意义。我相信，如果我们亲耳听到一个个告急的电话，亲身面对一双双焦急无奈进而渐渐绝望的眼神，我们就会明白药物的稳定供应对于社会稳定的重要性，不管怎么强调都不过分。
本文只是为了抛砖引玉，点到为止，并不是一篇翔实完整的调查报告。我衷心希望，下一期乃至以后每一期的“特别关注”栏目，都不需要再关注这个话题，而是代之以一封封诚挚的感谢信。在抱有良好愿望的同时，我们也会继续密切关注中国各种艾滋病药物的供应问题，直到这些问题得到根本解决。最后，我还想再重申两点：第一，生命的权利是最高的权利，企业不合理的利润必须让位于生命权。第二，慈善不是施舍，免费或优惠的药物捐赠永远都不可能是长久的解决之道，所有的抗病毒药物都应该尽快实现国产化。站在这个角度，我们再回过头审视2008年3月13日，这一天注定要载入史册。
