在劳动争议发生后，劳动者或者企业会申请仲裁机构对劳动争议进行仲裁，当事人会向仲裁机构提交一份劳动争议仲裁申请书，在申请书中就劳动争议的相关事实、仲裁理由等进行阐述。那么，西安劳动争议仲裁申请书范文是怎样的呢，律图小编将为您提供以下范文供您参考。
西安劳动争议仲裁申请书范文
劳动仲裁申请书
申诉人姓名： 性别： 出生年月： 工作单位：
家庭住址： 联系电话：
被诉人： 地址：
法定代表人： 职务： 联系电话：
请求事项：
一、被诉人依法为申诉人缴纳2010年9月1日——2011年1月25日劳动关系存续期的五险一金(包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险、住房公积金);
二、 被诉人一次性支付申诉人2010年9月1日——2010年12月30日的基本工资2202元(按西安市最低工资标准760元支付)，一次性支付2011年1月工资860元(按西安市最低工资标准860元支付)，提成工资3160元;
三、被诉人依法支付申诉人因拖欠工资造成的25%经济补偿金1555.5元，加付100%的赔偿金6222元;
四、被诉人一次性支付申诉人因未签订劳动合同的双倍工资的6300元(2010年10月1日——2011年1月25日的工资);
五、被诉人因解除劳动合同按照半个月工资标准一次性支付申诉人经济补偿706元;
事实和理由：
事实： 申诉人于2010年9月1日应聘进入被诉人处从事汽车销售工作，被诉人公司代表销售部经理钱某口头告知申诉人：基本工资每月700元，每销售一台汽车提成300元(特殊车型另外计算)。
从2010年9月1日入职到2011年1月25日离职，被诉人未与申诉人签订劳动合同，未给申诉人购买保险。申诉人在被诉人处工作的的五个月中，被诉人只向申诉人支付了838元工资。其他几个月工资和申诉人的销售提成工资3160元都被申诉人克扣和拖欠。2011年1月25日，申诉人因被诉人未及时足额支付劳动报酬，不缴纳社会保险等原因提出辞职，被诉人同意申诉人离职。
理由：
二、根据《陕西省2010年最低工资标准调整方案》申诉人2010年9月1日——2010年12月30日的基本工资：760元X4个月—(已支付838元)=3040元—838元=2202元
根据《陕西省人社厅关于调整陕西省最低工资标准的通知》 陕人社发〔2010〕242号申诉人2011年工资为860元
根据《关于工资总额组成的规定》被诉人拖欠申诉人的3160元工资应依法支付
三、根据《中华人民共和国劳动法》第九十一条;《中华人民共和国劳动合同法》第八十五条的规定，被诉人应依法支付经济补偿金和赔偿金。
四、根据《中华人民共和国劳动合同法》八十二条《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第六条的规定。
五、根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第三十八条、第四十七条的规定;
经济补偿金的计算：(2010年工资3040元+2011年工资860元+提成工资3160)÷5个月÷0.5个月(不足半年)=706元
为维护自身的合法权益，特向贵委提出仲裁申请，请求依法裁处。
此致
西安市高新区劳动争议仲裁委员会
附：申诉书副本 一份
申诉人： (签名)
申诉时间： 年 月 日
以上就是小编为您提供的西安劳动争议仲裁申请书范文。劳动争议仲裁申请书中，申请人应将仲裁的请求作一个详细的说明，如需要被诉人承担的责任和应补偿的具体金额等，并对提出申诉的理由和依据也作出合理的陈述，力求事实清楚、逻辑清晰。更多相关知识您可以咨询律图律师。
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